[p>301医院口腔颌面外科陈鹏

颞下颌关节强直指因关节及关节周围组织器质性病变造成开口困难或完全不能开口者。根据病变的部位分为：关节内强直、关节外强直和混合性关节强直。关节内强直是指关节内发生病变造成关节内的纤维性或骨性粘连。关节外强直的病变位于关节外，纤维或骨性粘连位于上、下颌骨之间的皮肤、粘膜或深层组织，又称为颌间挛缩。混合性关节强直是指关节内强直和关节外强直同时发生。

一、关节内强直：指关节内病变导致张口受限，甚至完全不能张口。

最常见的病因是外伤和感染。关节区直接受外伤，髁状突骨折，下颌骨受外伤间接引起髁状突骨折或关节内出血等导致关节强直。非感染性炎症如类风湿性关节炎也可引起关节强直，通常为双侧的纤维性强直。放射治疗直接照射关节区也可引起关节强直。关节原发性感染如结核、放线菌等可出现少见的关节强直。邻近组织来源的继发性感染多见，如中耳炎、乳突炎、颞骨骨髓炎、腮腺感染等。

关节强直大多发生在儿童，随着年龄的增长，出现进行性张口受限，早期为纤维性强直，纤维性强直进一步发展为骨性强直，所以关节强直病史较长，一般在几年以上。

纤维性强直在关节区无疼痛，有进行性张口受限，由于纤维组织有弹性，所以患者可轻微地张口。侧向运动明显受限，开口型偏向患侧，患侧髁状突活动度明显减弱。骨性强直则表现为完全不能张口，偶有微小张口度是由于颅骨颧弓骨缝的微小弹性所致。进食及语言困难，患侧髁状突活动度消失。儿童期发病者，由于髁状突是下须骨的生长发育中心，其病变影响下颌骨的发育。表现为面部两侧不对称，患侧丰满，健侧平坦，颏部偏向患侧，下颌角前切迹明显凹陷。双侧关节强直，特别是骨性强直的患者，由于整个下颌发育障碍造成下颌后缩，形成小颌畸形，严重者呈鸟嘴畸形，多伴发睡眠呼吸暂停综合征，由于下颌骨发育障碍，上下颌间的垂直距离变短，牙弓变窄小，造成咬合关系紊乱，下颌磨牙向舌侧倾斜，下颌切牙向唇侧倾斜呈扇形分开。发生于成人的关节强直由于牙颌系统已基本发育成熟，所以无明显的面部畸形与咬合错乱。

早期轻微的纤维性强直，经关节X线片和关节造影显示有足够的关节间隙．可应用颞下颌关节内窥镜进行纤维粘连的剥离以及关节表面的刨削，以达到去除纤维粘连，增加开口度，防止骨性强直的目的。如无足够的关节间隙，而关节盘完整的纤维强直可行髁状突高位切除术，关节上、下腔纤维粘连剥离。如关节盘破坏，需作髁状突一切除，并在关节间隙中植人插补物。骨性关节强直需行关节成形术，保持截骨的间隙，或放置插补物。另外还可行骨移植以及人工关节置换术，关节强直伴颌骨畸形应行正颌手术，或联合应用牵张成骨术使术后美观及功能可以达到最佳效果。

二、关节外强直

最常见的病因是感染、外伤或手术瘢痕导致关节外与张口有关的区域软组织形成瘢痕，亦可见颌面部放疗后引起，罕见骨化性肌炎等引起。解决办法一是加强张口训练，二是针对挛缩区域进行松解，但较难达到理想效果，要针对不同的病例采取个性化疗法。[转帖]颞下颌关节强直是怎样引起的
/E&j-e9B+z&l口腔颌面外科常见病（三）
%`/[2s;O!Y-{*f（F颞下颌关节强直是怎样引起的
5G+{h%T/c颞下颌关节强直是一种以渐进性张口困（D9@#U*U5n
难，直至完全不能张口为特征的关节内外的器质性病变。发生于关节内者，称真性强直，发生于关节外者称假性强直。关节内强直多见于儿童，常见的原因为外伤，年幼时任何原因引起的颞下颌关节外伤均可引起该病，特别是颏部外伤，其创伤作用力极易传至关节，造成关节面、关节盘及关节滑膜的损伤，关节内出血机化形成纤维性强直进而发展为骨性强直。此外炎症也可导致关节内强直，关节腔的直接细菌感染及邻近组织感染的影响，如中耳炎，败血症，关节腔的非细菌性感染如类风湿性关节炎，麻疹等都可造成关节内强直的病因。关节强直痹绘性强直少，常见于面颊部的深度大面积烧伤，使上下颌间软组织广泛疤痕挛缩引起不能张口，此外，坏疽性口炎。上下颌骨开放性骨折软组织疤痕等可使颌间粘连影响张口。所谓的关节外强直，一般指任何原因所致的上下颌间软组织疤痕挛缩使张口困难，这须与其它原因引起的张口困难鉴别。如肿瘤，任何部位的肿瘤只要波及颞下凹限制了髁突骨软骨瘤，上颌窦肿瘤突破后外壁，肿瘤侵犯闭合肌群等。其它有癔症性张口困难；颧弓塌陷性骨折；间隙感染及颌骨关节症；还有破伤风，脑膜炎等等。颞下颌关节强直的治疗一般都必须采用外科手术治疗。治疗关节内强直的手术主要为颞下颌关节成形术。治疗关节外强直手术的基本方法为切断和切除颌间挛缩的疤痕，凿开颌间粘连的骨质，并以皮片激离移植以消除因松解疤痕所遗留的创面。术后应加强锻炼，以免复发。而针对上述的各种可能引起颞下颌关节强直的原因进行预防更为重要。%x!i6E#H$}.A7[7t
颞下颌关节脱位的原因和防治
（l9^7f6[8J'A.O'Z7m颞下颌关节脱位是指下颌骨髁状突滑出关节凹，超越了关节活动正常限制，而不能自行复回原位。俗称"掉下巴"。引起颞下颌关节脱位的原因可为关节本身结构因素如关节囊或关节韧带松弛和损伤；有颞下颌紊乱综合症的病员，在大张口，打哈欠，咬大快食物，呕吐时，或在口腔检查，呼吸系统和消化系统检查时间过久与用力不当时，以及外伤等均可导致颞颌关节脱位。如果急性脱位未得到及时正确的复位和治疗，可发生关节囊后的弹力纤维损伤，并发关节囊及韧带系统松弛，从而造成复发性关节脱位而反复发作。颞下颌关节脱位可以是单侧的，也可以是双侧的。脱位后，牙齿不能密切咬合，不能闭口，口水外流，语言不清楚，咀嚼和吞咽发生困难，下颌略前伸，面型变长。检查可见前牙呈开及反，仅在后牙有接触，耳吻按フ锇枷荩亟谕芬莆恢凉亟诮峤谇啊x线片检查可见髁突脱位于关节结节前上方。颞下颌关节脱位的治疗常是以手法修复为主，如病人过于紧张，肌肉挛缩，复位困难，可行局部热敷或辅以局部封闭后再行复位。若仍不能奏效，可试用全麻复位。如手法复位无效，则可以手术复位。脱位的下颌关节头复位后，需固定下颌2-3周，限制张口运动在1厘米以内，以使被牵拉过度受损的韧带，关节盘和关节本身得到恢复，避免再脱位。$t%\$P$j（F
三叉神经痛的治疗
'W"A9^4\（}K三叉神经痛是在该神经分布区域内的突然的、阵发的、放射性、较短暂的剧烈疼痛，是较常见的一种神经痛。多发生于40岁以上患者。关于三叉神经痛的治疗，由于到目前为止对本病的发病原因尚不完全清楚，所以治疗方法也不尽完善。治疗方法虽较多，但其效果和优缺点各异，宜根据具体病例酌情应用，总的治疗原则应该是先行保守治疗，宜采用综合疗法效果不好时再考虑采用手术等治疗。常见的治疗方法有：⑴药物治疗：如遵医嘱口服苯妥英钠、卡马西平、镇痛镇静剂以及肌注维生素b1、b2等药物。⑵针刺疗法：可根据三叉神经痛的分支选适当主穴、配穴。⑶电针疗法：可选耳穴和体穴。选穴原则以选择邻近神经干，患者有强烈针感的穴位和针刺"板机点"阿是穴为宜。⑷经络疗法：在痛点及背部阳性俞穴注射5%当归液0.5-1毫升。此法刺激亦较强，可与电针及口腔药物配合，隔曰1次。⑸埋线疗发：于背部有压痛的俞穴埋铬制肠线1厘米左右，或用肠线入眶上孔。眶下孔或颏孔等处。⑹封闭疗法：常用0.5%或1%普鲁卡因作发病神经干的传导麻醉，也可用普鲁卡因加维生素b12作穴位或神经干封闭。⑺物理疗法：有用乌火碱或维生素b1作游子导入。⑻中医辩证实治。⑼酒精注射：在局麻下用无水酒精1毫升注射于神经干内或其附近，破坏一段神经干，以达到止痛效果。⑽三叉神经切断或撕脱术。切断、撕脱或切除一部分神经干，使神经支配区域之感觉麻木，达到止痛效果。⑾射频温控热凝术治疗。据报道，用此法治疗三叉神经痛，其疼痛消失率可达98%。由于技术及设备较复杂，非一般医院都能开展。而切要注意杜绝颅内病发症及眼部并发症。周围性面神经麻痹周围性面神经麻痹是指面神经的下运动神经单位麻痹，约占面神经麻痹的75%。因引起周围性面神经麻痹的常见原因有受寒、风湿和病毒感染等。周围性面神经麻痹主要表现为患侧表情肌肉瘫痪。麻痹侧面部表情异样，鼻唇沟变浅或消失，口角显著下垂或歪向健侧，额部皱纹处平坦或消失，睑裂大于健侧，上眼睑闭合不紧或不闭合。当面部表情肌肉发生运动时，以上这些症状表现特别显著，有时也出现患者不能鼓颊，患侧口角不能紧闭，时有口水流出及发音不清等症状。周围性面神经麻痹的治疗包括以下几个方面：⑴发病初期可用棉垫保护患部，或作耳部热敷，面部肌肉按摩，并经常对镜练习面部各表情肌的运动，如皱眉、闭眼、闭口角、露齿等动作，以维持肌肉张力，防止肌肉萎缩。　　　　　　　　⑵针刺及电针疗法。此法有一定疗效，但在急性期不宜针刺治疗，以防面肌痉挛。⑶封闭疗法。一般适用于发病后不久者。⑷药物治疗。中药以活血，散风，平肝通经络为主。可遵医嘱服用维生素b1、、地巴唑、菸草酸或者说654-2等，可以改善神经营养，扩张血管,从而改善局部血液循环,有利于神经病变的恢复。⑸理疗。⑹久不恢复而面瘫程度严重者，亦可试行手术治疗。一般地说，80%左右的轻度周围神经麻痹患者，大约在2-3周后即可开始恢复，重者在2-4个月后亦能恢复，绝大多数病例，可以自然复原，或在及时治疗后完全或部分恢复，有极少数病例完全不能恢复或仅有部分恢复。6[2T$u$i#X+U%Z
肌抽搐
8[4M%@.m.J-n$}面部肌肉抽搐，多见为单侧，以眼轮肌即眼周围的肌肉阵发性抽动多见，也偶见于面部其它肌肉。一般不能自主控制，劳累疲乏时可加重，多见于中年女性，无疼痛等其它不适，入睡后有可能停止。此种面肌抽搐不用于习惯性眼肌抽搐，后者是患者习惯所致，患者能自主控制。此种面肌抽搐也因无明显疼痛而区别于由三叉神经痛引起的面部抽搐。由于面肌抽搐的原因还不十分明确，故其治疗主要是对症的，包括针灸、理疗、封闭等。
3A7K$x#G'D3|7g3[4x面部痣的处理
.s"a8T!u:s!B/G1B面部色素痣是由产生黑色素的色素细胞所引起的。这些细胞在正常情况下位於皮肤黏膜的基底细胞层内，为大痣细胞，分化成熟为小痣细胞后进入真皮而消失。面部痣按发生的深浅部位不同，分为皮外痣、交界痣和复合痣。交界痣是色素细胞尚未完全成熟，未完全进入真皮，一但突破基底膜进入真皮即为皮内痣，如两种痣共存则为复合痣。面部痣一般无自觉症状，表现为褐色斑块，或隆起成丘疹，交界痣表面光滑，无毛，范围不大且隆起不显，而毛痣、范围较大的色素痣多为皮内痣或复合痣。面部痣如不影响面容可不处理，但应特别警惕恶性黑色素瘤的前区病变之一--交届痣发生恶变。交界痣或复合痣的交界痣部分在各种机械刺激因素作用下有可能发生恶变，因此切不可自己以针或指甲挑痣，一但出现痒、烧灼、蚁行、疼痛等症状或色素痣突然色素加深，面积扩大或增高，或出现伪足，色素晕，卫星小点,或出现破溃,糜烂,出血等则提示痣已恶变,须检查区域淋巴节是否肿大,肺、肝、骨、脑是否转移。故处于经常磨擦部位的色素痣最好手术切除，对较小的痣还可用激光切除。对于范围较大的色素痣影响面容也可分期切除，但分期切除必须排除恶变，有恶变迹象时，决不能分期切，而应该在病变处正常组织内广泛切除，而且最好手术用电刀，术中做切除冰冻病理检查，以确保边界或卫星病灶已切除。如恶变迹象，切除较大范围色素痣时须注意面容，特别是口角、眼睑、鼻翼易被牵拉移位，手术设计时应有充分准备。