胆石症与胆心综合征文孙可（主任医师、教授）
【病例介绍】
病例一：据报载，湖北天门年逾七旬的简老太有冠心病病史，近来因胆石症住院，准备手术摘除胆石。术前一天早晨，简老太由于进食油条出现严重心律失常，当即昏倒，经过紧急心肺复苏，她才死里逃生。
病例二：45岁的黄女士一直无吃早餐的习惯，10年前分娩过后，体重不断增高，还常出现心前区疼痛，自以为是患了冠心病而发生的心绞痛，自行服用硝酸甘油，但效果不佳，遂到医院进行全面检查。检查结果示：心电图无明显异常；腹部B超示胆囊有多块结石。于是住院行微创胆囊摘除术，术后疼痛再未发作。
【病例分析】
油条为何引起心脏病发作
这还得从胆汁对于脂肪的消化和吸收作用，以及胆囊的排泌功能说起。食物的消化和吸收主要在小肠进行，胰液、胆汁和小肠液都参与消化。其中，胆汁可使脂肪乳化，以利于胰液中的脂肪酶将脂肪分解后被机体吸收利用。
若胆囊出现病变，如患胆囊炎、胆石症时，就会因胆汁分泌减少而不能完成脂肪的乳化过程。当患者进食油腻食物后，脂肪便不能被消化吸收，从而出现腹胀、腹泻。此外，食用油腻食物还会刺激小肠黏膜，引起反射性胆囊收缩以排出胆汁，而胆囊收缩时，胆石就会刺激胆囊壁出现胆绞痛，而胆-心之间的互联便引发了“心绞痛”，严重者会导致心律失常甚至心搏骤停。
但临床进行胆囊造影时，患者要先吃两个油煎鸡蛋，以通过胆囊收缩达到观察胆囊收缩反应程度及功能状态的目的。
胆石症为何钟情于F4
所谓“F4”是指4个以英文字母F开头的单词，即Forty（40岁），Fat（肥胖），Female（女性），Fertile（多次生育）。
1.Forty（40岁）：
中年后，体力活动逐渐减少，而脂肪的代谢合成大于分解，此时胆囊功能减弱，胆道蠕动减慢，胆汁淤滞，容易诱发胆石症。
2.Fat（肥胖）：
进食后，在神经调节下，胆囊收缩，胆汁通过胆道流入十二指肠，促进脂肪的消化和吸收。而肥胖者一般喜欢吃高胆固醇和高脂肪的食物，因此血液和胆汁中的胆固醇含量也明显增高。当胆固醇处于过饱和状态时，胆汁中过多的胆固醇便沉淀下来，形成结石。
3.Female（女性）：
据统计，女性胆囊疾病特别是胆结石的发病率比男性高3～4倍。和男性相比，女性不爱活动，体力劳动少，常有静坐习惯。这就使胆囊收缩力下降，胆道开口处的括约肌功能失调，胆囊排空延缓、胆汁淤滞，更有利于细菌的繁殖，形成结石。另外受女性体内雌激素的作用，中老年女性较男性更易发胖，血液及胆汁中胆固醇含量增高。
4.Fertile（多次生育）：
妊娠是形成胆结石的诱因。正常情况下，分娩和哺乳结束后，脂肪代谢又恢复到原先水平，而多次生育会使胆固醇代谢紊乱，为胆结石形成创造机会。
临床观察发现，长期不吃早餐的人容易罹患胆囊结石。原因在于晚餐后至次日午餐才进食的空腹时间过长，胆汁长期贮存在胆囊内形成淤积，导致胆汁中的胆固醇在胆囊内沉积，逐渐形成结石。由此可见，黄女士算是典型的F4一族。
事实上，胆囊炎与胆石症是双胞胎，胆囊炎患者由于胆囊的炎症细胞和致病菌的存在，以及炎症波及胆囊出口，使得胆囊的排空受阻，胆汁浓缩，胆汁中的胆固醇与沉积的炎性物质结合而形成结石。而胆囊结石会刺激胆囊壁，引发炎症或为细菌的侵袭和繁殖创造条件。因此，医生们往往把胆囊炎与胆石症相提并论。
“胆”“心”不分家？
胆囊结石除了可引发胆绞痛外，还会引起“心绞痛”（假性心绞痛），医学上称其为“胆心综合征”。究其原因，可从“牵涉痛”的原理加以解释――因为支配胆系的神经和支配心脏的神经在脊髓部位有部分交叉，当胆囊炎症或结石发作时，通过神经反射，可引起冠状动脉收缩、痉挛及冠状动脉血流骤减，从而出现心绞痛、心律失常，心电图也可见心肌缺血的表现。
胆心综合征的临床特征如下：1.先有胆系疾病再继发心脏症状；2.心脏症状随胆的疾病严重程度而变化；3.心前区有不同程度的闷痛或绞痛，每次发作的时间较长，有时可持续数小时，常有心悸、心跳不规则表现，心电图出现心肌缺血改变；4.心脏症状多与进油腻食物或情绪激动有关；使用硝酸甘油或救心丸不易缓解；而用阿托品、杜冷丁则可缓解。
目前认为，胆心综合征有两种类型：一种是病灶在胆，心脏无病变，系胆疾发作所致的心绞痛，黄女士就属于这一类。另有一种是既有胆的疾病又有冠心病，可因胆疾发作使已有病变的冠状动脉痉挛、心肌缺血，出现心绞痛。这种心、胆同病的胆心综合征患者，在中老年人中为数不少，常会在饱餐、特别是进油腻食物后出现。因此，单纯胆疾所致的心绞痛，不少患者在经过胆囊切除术后，心绞痛也就宣告解除；而心胆同病的胆心综合征，除了治胆还要治心。
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姜维的“胆心综合征”
姜维是三国时期智勇双全的骁将，他本为魏将，后来归属蜀国，得到诸葛亮的信重，任为征西将军。诸葛亮病逝后，姜维任大将军，屡次帅军攻魏，但未能取胜。后来，刘禅出降，姜维不得不投降于魏将钟会。咸熙元（264年），钟会谋反，姜维假装与其联合，想乘机恢复蜀汉，钟会命令姜维带领武士去杀魏将，姜维准备行动时，忽然一阵心疼，昏倒在地，许久才苏醒。因谋反计划泄露，当日魏兵从四面八方冲入宫内，钟会被乱箭射死。姜维在后来的冲突中，疼痛加重，仰天大叫：“吾计不成，乃天命也！”，遂自刎而死。
以现代医学知识来判断，姜维从“一阵心痛”到“心痛转加”，诊断为心绞痛似无疑问，但是其心绞痛是否由冠心病所致却难确定。在姜维自刎身亡后，魏兵争欲报仇，剖开其腹，发现姜维的胆囊硕大如斗。这也给我们提供了线索，即姜维生前患有胆系疾病――胆囊炎、胆石症。以现代医学观点分析，姜维胆大如斗，显然为胆囊炎、胆石症所致，并很可能因为结石嵌在胆囊管（颈）而致胆囊积水。所以，综合其临床症状（阵发心痛）及“尸检”发现（胆如斗大），就可以给他作出诊断：胆心综合征。
