李柯蓓,施瑞华,南京医科大学第一附属医院消化内科江苏省南京市210029施瑞华,教授,主任医师,主要从事食管疾病的基础与临床研究,擅长食管良恶性狭窄扩张、支架治疗.作者贡献分布:本文综述由李柯蓓完成;施瑞华审校.通讯作者:施瑞华,教授,主任医师,210029,江苏省南京市广州路300号,南京医科大学第一附属医院消化内科.ruihuashi@126.com电话:025-83718836-6032收稿日期:2009-06-30修回日期:2009-08-11接受日期:2009-08-17在线出版日期:2009-08-18AdvancesinthetreatmentofachalasiaKe-BeiLi,Rui-HuaShiKe-BeiLi,Rui-HuaShi,DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,JiangsuProvince,ChinaCorrespondenceto:ProfessorRui-HuaShi,DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalwithNanjingMedicalUniversity,300GuangzhouRoad,Nanjing210029,JiangsuProvince,China.ruihuashi@126.comReceived:2009-06-30Revised:2009-08-11Accepted:2009-08-17Publishedonline:2009-08-18AbstractAchalasiaisararemotordisorderoftheoesophagus.Asitsetiologyandpathogenesisarestillunclear,thetreatmentnowadaysisfocusedonreliefofsymptoms.Atpresent,treatmentoptionsforachalasiaincludepharmacotherapy,endoscopicbotulinumtoxininjection,endoscopicdilation,endoscopicmicrowavetherapyandsurgerytherapy.Inthisarticle,wewillreviewtherecentadvancesinthetreatmentofachalasia.KeyWords:Achalasia;Treatment;OesophagusLiKB,ShiRH.Advancesinthetreatmentofachalasia.ShijieHuarenXiaohuaZazhi2009;17（23）:2333-2337摘要贲门失弛缓症是一种少见的食管运动障碍性疾病,其病因及发病机制至今仍未确定.目前本症的治疗多以缓解症状为主,主要的治疗方法包括:药物治疗、内镜下治疗及外科手术治疗.本文就近年来贲门失弛缓症的治疗进展作一综述.关键词:贲门失弛缓症;治疗;食管李柯蓓,施瑞华.贲门失弛缓症的治疗进展. 世界华人消化杂志2009;17（23）:2333-2337http://www.wjgnet.com/1009-3079/17/2333.asp0引言贲门失弛缓症（achalasia）最早在1672年由Williametal报道[1],是一种少见的原发性食管运动障碍性疾病,发病率约为0.5/10万-1/10万,发病没有明显的年龄界限,常见于20-50岁.该病以食管体部正常蠕动消失及吞咽时下食管括约肌（loweresophagealsphincter,LES）松弛不良为特征,临床上主要表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流、误吸等,严重者可出现消瘦.食管钡餐检查可见食管下段呈对称漏斗状狭窄,边缘光滑呈鸟嘴样改变,钡剂在贲门部通过困难,食管体部呈不同程度的扩张.内镜检查可见大量的食管潴留食物,食管腔扩大,贲门口狭窄.由于该病的病因及发病机制至今仍未明确,目前本症的治疗多以缓解症状为主,主要的治疗方法包括:药物治疗、内镜下治疗及外科手术治疗.本文就贲门失弛缓症治疗进展作一综述.1药物治疗口服药物包括钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物、抗胆碱能药物等,其中最常用的是钙离子拮抗剂和硝酸酯类药.前者主要通过选择性阻滞Ca2+经细胞膜上的电压依赖性Ca2+通道进入细胞内,减少胞质Ca2+浓度,进而产生负性肌力作用,引起LES的松弛.后者通过活化鸟苷酸环化酶,增加平滑肌环鸟苷酸cGMP的生成,鸟苷酸和硝酸相互作用活化的蛋白激酶改变了平滑肌的磷酸化进程,结果肌球蛋白的轻链去磷酸化,抑制了平滑肌的正常收缩,使LES松弛,达到治疗贲门失弛缓症的目的.虽然口服药物在理论上能够显著降低LES压力,使LES松弛,但是调查表明其治疗贲门失弛缓症在临床上应用的疗效甚小,只有个别的患者能得到初期改善[2];另一方面,这些药物引起的不良反应众多,如低血压、头痛、下肢水肿等.因此现口服药物治疗贲门失弛缓症只应用于早期轻度的贲门失弛缓症患者或者拒绝其他治疗方法的患者[3].2内镜治疗2.1内镜下肉毒杆菌毒素注射治疗肉毒杆菌毒素（botulinumneurotoxin,BoTx）是由肉毒梭状芽孢杆菌产生的一种外毒素,根据抗原的不同分为A至G7个亚型[4-6].其作用机制是阻止神经末梢乙酰胆碱的释放,从而使肌肉松弛.内镜下BoTx注射治疗从1995年开始应用于临床,凭着其操作简便,安全有效,创伤及不良反应小,越来越得到广泛运用.关于BoTx注射剂量、方法和间隔的时间,人们进行了大量研究,认为每次注射本品100U,分别于贲门上0.5cm,3、6、9、12点位4个点,每点注射本品20U,同时应用内镜反转法于贲门下向上将剩余的20U分2点注射至贲门部,并于1mo后重复注射[7],此方案比其他方案的疗效更好.国内学者王旭霞etal[8]研究认为BoTx注射治疗贲门失弛缓症操作简单,安全可靠,患者有较好的耐受性,痛苦小,不良反应少,治疗费用低,近期疗效肯定,适应证广,即使扩张或手术治疗失败的患者,经内镜注射BoTx仍然有效.国外随访研究显示虽然注射BoTx能降低LES压力,改善食管排空,但是其效用维持时间较短,症状缓解有效率1mo后约为80%-90%,6mo后降至60%-70%,1年后有效率仅为53%-54%[4-6].患者需每隔6-12mo需重复注射.故目前内镜下BoTx注射治疗优先应用于无法外科手术或球囊扩张治疗,经外科手术或球囊扩张治疗后复发,或者正准备外科手术治疗的术前贲门失弛缓患者.2.2内镜下扩张治疗扩张治疗的历史可以追溯到1674年Williametal用鲸骨做的“扩张器”,其原理是通过外力强行过度扩张,将LES肌纤维延伸拉长,造成部分平滑肌松弛或断裂而失去张力,从而降低食管下端括约肌静息压（loweresophagealsphincterpressure,LESP）,改善食管下端括约肌松弛力,达到治疗目的.内镜下扩张治疗主要包括内镜下探条扩张、气囊扩张、特制金属支架置入治疗.2.2.1内镜下探条扩张治疗:受扩张器直径限制,食管下段括约肌不能充分扩张,疗效不持久,因此,已很少用于贲门失弛缓症的治疗.目前,此方法多用于手术后吻合口良性狭窄的扩张[9]与气囊扩张前的预扩张.2.2.2内镜下气囊扩张治疗:他是治疗贲门失弛缓症的一线疗法,强行用外力扩张失弛缓的括约肌,使其部分肌纤维断裂,疗效确切,有效率可达60%-85%[10].目前最常用的有经内镜通道气囊（TTC气囊）、穿过内镜气囊（TTS气囊）及经过导线气囊（OTW气囊）3种.该技术的优点为微创,无X线辐射,操作简单,单次扩张费用低,近期疗效确切,不需手术易被多数医患接受,同时内镜直视下可随时观察扩张过程中食管贲门黏膜有无撕裂及出血,必要时可施行内镜下止血处理,减少了扩张相关性并发症的发生[11].气囊扩张的关键是扩张器直径的选择（成人选用直径35mm,儿童及有Heller肌切开术者选用30mm）与正确的操作方法（气囊正好位于痉挛的LES部位,压力100-150kPa,持续3-5min,放气2-3min,再次充气,共2-3次）,其疗效国外报道为60%-85%,国内达到95%以上.但疤痕体质的患者相对禁忌[12].气囊扩张疗法近期疗效确切,对其远期疗效,Eckardt
etal[13]研究发现年龄是影响扩张治疗远期效果的一个因素,小于40岁的患者对单次扩张的应答较差,随访5年其有效率仅有16%,而大于40岁的患者5年有效率可达58%.其原因可能为:青年患者贲门括约肌的弹性更好,组织修复能力也比老年患者更强.该疗法常见并发症有食管局部黏膜的擦伤、撕裂、渗血,胸痛,食管血肿及吸入性肺炎等,严重时可发生上消化道大出血、穿孔.食管穿孔发生率约为1%-3%,并且和内镜医师技术熟练度有关.内镜医师通过熟练技术,谨慎操作可以预防上述严重并发症的发生.一旦发生穿孔等严重并发症必须早期诊断,早期处理.
