浅述由中毒性案件引致的医疗纠纷本文章共2页，当前在第2页上一页[1][2]道酒后服
乐果中毒者．在洗胃中发生肠穿孑l．后经救治无效死
亡[例7]。[4]某乡镇医院对一例服用农药中毒昏迷者
进行洗胃时．误将导管插入气管中导致肺水肿死亡
[例8]。洗胃液选择不当，也常引发一些医疗纠纷发
生。
二、医疗行为是否存在过错的鉴定
对中毒引起的医疗纠纷进行鉴定时，医方的医疗
行为是否存在过错，主要还是遵循中毒的诊治原则。
凡违反了基本诊治原则或常规操作规程．引起或促进
了患者的死亡，均可认为医疗行为存在过错。笔者就
中毒一般急救原则叙述如下。
中毒患者一经发现，一般被送往医院急诊救治．
因此该类医疗纠纷主要发生在医院急诊室及重症监
护室。因此，急诊室医师必须进行这方面的技能培训．
而icu的医生也应该具备这方面的技能，以防一些病
人未经适当的治疗就转入icu而被遗漏救治。同时，
及时请专家会诊有助于确诊并保证病人接受有效的
救治。对不具备救治条件的医院应该及时转至上级医
院以免延误治疗。
（一）基本的生命支持
中毒病人的急救应首先按照abc原则，在基本的
生命支持基础上，同时进行清除毒物治疗。尽管不同
的中毒或药物过量引起的临床表现各不相同．但其主
要的具有生命威胁的毒性反应包括呼吸抑制、心率失
常、高血压、低血压、代谢性酸中毒、昏迷、癫痫发作、
低氧血症等。及时识别这些临床表现对进一步的急救
极为重要。通过询问病史、监测生命体征、彻底的临床
查体和动脉血气分析等可以及时发现这些并发症。
首先进行快速的呼吸、循环和中枢神经系统的评
估并给予适当的支持治疗。包括建立呼吸通道、循环
通道、辅助通气、吸氧、给予血管加压药及补液，纠正
电解质紊乱等以维持生命体征的稳定。有条件的医院
应尽量作动脉血气分析，因其和持续的支持治疗在中
毒的急救中极为重要。尽快评估呼吸和呕吐反射情
况．必要时尽早气管插管．尤其是伴有意识障碍并需
要洗胃的患者，进行持续呼吸状态监测，同时尽早建
立静脉通道并保持通畅以保证进一步的治疗。基本的
生命支持是后续治疗的前提。
（二-）进行毒物检测
在以上基本生命支持的同时．应该努力识别中毒
物，估计毒物吸收量以及吸收时间。仔细询问病史，包
・259・
括对病人家属、目击者、初诊医师、病人所处环境中的
具体细节（如药瓶、遗书）等的询问，以及详尽的临床
检查等可以为中毒的诊断和治疗提供相当有用的线
索，对中毒时间、类型、剂量、途径均有重要价值．也是
防止发生医疗纠纷的重要手段。如上述案例1和案例
2中，如医方能做到仔细询问病史、详尽的临床检查及
严密观察病情变化，纠纷应该可以避免。
有条件的医院可以进行综合性药物监测。毒物的
识别对后续治疗有重要的指导作用．尤其是那些具有
特异性治疗或特效解毒药的毒物的识别。一般而言，
检测出某种毒物对中毒类别的诊断有重要的价值．
如：从胃内容物中检测出毒鼠强、血液中检测出可卡
因等均有助于案件的定性。但值得注意的是．对药物
中毒而言．不宜盲目对检测出的药物种类做出药物中
毒的判断．法医工作者在鉴定中毒引起的医疗纠纷案
件时更应对药物检测的临床价值有清楚的认识：（1）
药物类别的检测对急性中毒病人的诊断和治疗帮助
可能不大，有时甚至不及病史和查体有用。虽然病史
提供的药物未必可靠．但完全依靠单独的药物监测也
有一定的缺陷。【5，6]检测出某种药物．并不能绝对说明
该患者就是该药物中毒．尚需结合患者发病快慢、是
否长期服用该药物、药物的血浓度是否达到中毒量综
合判断。如：尿液是药物及其代谢产物的最好监测标
本．但是尿液中发现药物不能断定与中毒物一定有
关。kulig曾统计在服用多种药物的患者中，准确的识
别毒物率低于5o％。[，（2）相反，药物量的检测对指导
进一步的治疗相当有用．尤其是以下药物中毒：扑热
息痛、阿司匹林、茶碱类药、铁、锂、酒精、异丙醇、乙烯
乙二醇、甲醇、地高辛以及抗惊厥药。
然而．有时在临床实践中由于病史采集的混乱和
体征不典型．患者有无中毒难以确定。这可能诱发一
些潜在的医疗纠纷．如案例3就是在没有确定中毒前
提下发生。因此一个无毒物摄人的标准对指导临床医
师的治疗和法医工作者的鉴定有重要意义。以下各条
提供了一个无毒物摄入的标准：l8（1）接触物中只有
一种物质：（2）能明确鉴定该物质；（3）产品标签中无
任何提示中毒危险的文字；（4）病人不是故意接触毒
物；（5）必须明确接触该物质的途径；（6）必须知道病
人摄入该物质的大概剂量；（7）未观察到接触者有症
状：（8）病人应方便随诊或有负责的家长在场。该标准
要求只有全部满足上述各条标准才可考虑无毒物摄
入．否则均应按照可疑中毒处理。只要临床症状和体
征高度怀疑中毒，即使病史不清或无毒物鉴定手段，
也不能草率否定中毒可能。
（三）清除毒性污染物
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清除毒物常是治疗成功的关键。在进行生命支持
的基础上．无论是可疑中毒或确认中毒者均应考虑并
尽快进行清除毒物的治疗。清除肉眼可见的表面毒物
方法如脱离中毒环境、清洗皮肤、冲洗眼袋内毒物等。
清除消化道摄入的毒物方法包括催吐、洗胃、导泻和
灌肠。选择清除毒物方法应考虑毒物种类，中毒时间，
中毒途径．病人的症状、体征以及医院技术水平等。严
格掌握各种方法的适应证和禁忌证，选择适当的清除
毒物方法也是防止发生医疗纠纷的关键。
催吐适于神志清楚且配合治疗者，但洗胃是清除
el服毒物的首选方法．有条件的医院均应尽早进行。
主要适于：（1）摄人毒物时间短而催吐尚不适宜时；
（2）摄人致命性毒物或生命体征不平稳者。对摄人毒
物不到1小时的中毒尤其适用，对超过4小时者效果
下降．但对可能存在胃肠动力下降的患者仍可使用，
一般认为在服毒后6小时内进行洗胃有效。洗胃方法
的选择据中毒者病况及医院条件而定。对昏迷或缺乏
咽喉反射的病人应在洗胃前，予气管内插管防止吸人。
对于重度中毒患者甚至昏迷的患者．有条件者可采用
咽喉镜直视下插管洗胃。[91对服药量大，经内科洗胃
失败者．可考虑剖腹洗胃。特别适用于无特殊解毒药
者。[1o1洗胃应严格遵守操作规程。切忌粗暴操作，洗胃
过程中要严密监测病情变化，一旦发生并发症应及时
终止。病人采取左侧卧位和头低脚高姿势。一般使用
大el径胃管（36f一40f）插入，吸出胃液后，每次注入
200～300ml洗胃液直至洗胃液澄清为止．总量至少达
2升。洗胃液的选择应据中毒物而定。使用温水洗胃有
利于延缓胃内容物的排空。洗胃不宜用于强酸或强碱
中毒．以防引起食道穿孔：也不宜用于合并严重出血
体质的患者。
值得注意的是．催吐和洗胃都只能清除不到50％
的上消化道毒物．[111并且对中毒时间较长者．还应考
虑对已经进入肠道的毒物进行清除治疗。可使用活性
炭、导泻、灌肠等方法。活性炭是一种强吸附剂。可以
防止摄人物在整个消化道的进一步吸收。在国外．给
予活性炭作为单独的初步治疗以阻止摄人物的吸收
已逐渐比洗胃和催吐更为普及。[121在拔除胃管前．可
给予活性炭以吸附胃内残留毒物，提高清除率。对不
宜洗胃者，也可用鼻饲管插入后给予活性炭．或将活
性炭与饮料（如果汁等）混合后饮人。首剂量活性炭治
疗时可同时给予导泻药如山梨糖醇等以促进进入肠
道的毒物的排泄。除以下情况外，活性炭（1g厂i（g）一般
应该使用于所有中毒患者，如：硼酸、无机酸、强碱、硫
酸亚铁、异丙醇、乙醇、甲醇、锂、氯磺丙脲、氰化物、氨
基甲酸甲脂、氢氧化钾、氢氧化钠、硅酸钠、ddt等。[121
对具有胃肠循环、肝肠循环或肠循环的毒性物．如苯
法律与医学杂志2005年第12卷（第4期）
巴比妥、苯妥因、卡马西平、茶碱类、地高辛以及抗抑
郁药等，重复使用活性炭（20―40g）有一定疗效。如有
必要．可以每2～6小时重复给予活性炭治疗（不必同
时给予泻药），直到毒力下降或血药物浓度下降至非
毒性水平。活性炭的重复使用尚未用于大部分急性药
物中毒。故对那些中毒时间短暂、尚未有吸收的患者，
洗胃仍应是清除胃肠毒素的主要手段。
灌肠适用于清除缓释毒物、有包装的毒物或不能
被活性炭吸附的毒物以及抑制肠蠕动的毒物。一般使
用聚乙二醇进行全肠灌肠或1％温肥皂水高位灌肠。
（四）进一步毒物的清除
强迫利尿有利于促进肾排泄．但对大多数毒物而
言临床疗效并不理想．在利尿前一般要求进行扩容治
疗。碱化尿液对促进巴比妥酸盐和水杨酸盐的进一步
排泄有明显效果。虽然安非它明、苯丙乙哌啶、可卡因
等在酸化尿液后可以提高肾清除率．但由于常伴有血
液的酸化．一般不主张酸化尿液。
有条件的医院可进行透析治疗．透析指征包括：
（1）已知或可疑致命性可透析药物中毒；（2）多种药物
中毒；（3）伴有深昏迷、窒息、严重低血压、酸代谢紊乱
的患者：（4）伴有严重肾、心、肺及肝病等基础疾病不
能够采用常规方法清除毒物的患者。血液透析一般用
于水溶性低分子毒性物质，如乙烯乙二醇、甲醇、锂、
水杨酸盐、2一丙基戊酸等。血液灌流则主要用于脂溶
性或可与蛋白结合的物质。如卡马西平、苯巴比妥、地
高辛和茶碱类药。这些治疗一般限制在较大型的综合
医院．对确有使用指征者．医院不应以任何借el放弃
这些治疗。
（五）特效解毒药
有些毒物有某些特异性治疗方法或特效解毒药．
这要求明确中毒物质以获得使用这些治疗手段的指
征。例如：纳洛酮用于麻醉剂中毒；氟马西尼用于苯二
氮卓类药物中毒：n一乙烯半胱氨酸用于扑热息痛中
毒：二硫基丙醇用于砷或汞或黄金中毒；胰高血糖素
用于b一阻滞剂；乙醇可用于乙烯乙二醇及甲醇中毒；
地高辛中毒可用特异性地高辛抗体碎片；亚美蓝用于
亚硝酸盐中毒：去铁胺用于铁中毒：氰化物中毒可用
硝酸盐、硫代硫酸盐、羟钴胺素治疗；维生素b用于肼
类中毒；有机磷中毒可用阿托品及解磷定治疗。还可
有一些中毒有重要的辅助支持治疗，如一氧化碳可用
高压氧舱治疗；三环类抗抑郁药中毒时．碳酸氢盐是
重要的支持治疗。对可疑中毒患者．在病情许可下，也
可采用相应特效解毒药进行诊断性治疗。
三、中毒、医疗差错和死亡的关系
中毒性医疗纠纷具有先有中毒发生、后又介入了
医源性损害的特点。患者的死亡究竟由中毒引起还是
法律与医学杂志2005年第12卷（第4期）
医疗差错所致常常是医患双方争论的焦点。由于中毒
者的死亡原因往往不是单一因素所致，在认定医疗行
为确有过错后，应判断该过错行为对患者的死亡有多
大的因果关系，即死亡参与度的大小。
虽然医源性因素在中毒后介入，但不能简单地认
为其仅是发生死亡的次要因素。应结合中毒者的中毒
程度、是否已丧失救治时机、错误的医疗行为产生的
后果严重性来综合判断。中毒性医疗纠纷的死亡的参
与度可参照外伤与疾病的情况而定is即：
1．死亡系由中毒及其并发症引起。医疗差错行为
产生的后果与死亡无关。医疗行为的参与度为0％：
2．中毒程度尚不致死，死亡完全由医疗差错行为
引起，参与度为100％：
3．中毒与医疗差错行为共同造成死亡，此种类型
又可见于两种情况：（1）中毒与医疗差错行为均可作
为独立致死因素存在。参与度为50％～60％。（2）医疗
差错行为的后果促进死亡的发生。参与度为30％～
40％。
4．中毒程度较重。但尚未完全丧失救治机会．如
得到积极治疗仍有逆转的可能。但医疗差错行为加速
了死亡的发生，其参与度为60％～80％。
笔者认为，患者的中毒程度和预后是判断医疗差
错行为参与度的基础。例如。一个小剂量安定中毒神
志清醒者和一个大剂量安定中毒重度昏迷者．如果发
生违章洗胃导致胃破裂而救治无效死亡时，洗胃不当
的死亡参与度应该不同：前者死亡主要由医疗行为引
起，参与度应为100％：后者则可能是两个独立的致死
因素共同作用致死。参与度各为50％。
由此可见。中毒程度的判断对鉴定结果起重要作
用。对中毒程度的判断要结合毒物种类、中毒量、毒物
吸收情况、中毒时问、临床症状和体征进行综合分析
后才能得出正确的结论。毒物量的检测是确定中毒程
度的重要指标．如体内血药浓度远超过致死浓度者，
其中毒严重毫无争议。应该注意的是，不宜单独根据
监测的毒物量对中毒程度做出判断。必须结合临床症
状和体征才能做出可靠结论，尤其是检测得出的毒物
量较小时．更不能据此得出中毒程度不重的结论。还
应该考虑到个体敏感性、是否为混合性中毒、是急性
还是慢性中毒等因素。例如一个对某种毒物特别敏感
者．其致死量相对低；混合性中毒时。单独某种血药物
检测量达不到致死程度。但多种药物共同作用仍可致
死。尤其是其他毒物尚不能通过常规检测手段测得
时。更不能仅凭一种药物的检测得出结论；慢性服用
・261・
某种药物者。由于可能存在体内药物积聚，同一血药
浓度水平时。慢性服药者比一次性大量服用更易发生
中毒。如长期服用氨茶碱者血药浓度超过30mg／l时。
就应予以高度重视。而通常情况下致命浓度不超过
50―60mgcl。此时。临床症状和体征可能比中毒量更具
鉴定价值。
中毒程度的鉴定还应考虑到中毒时问对预后的
影响，中毒量不大，但若中毒时间太长，导致失去救治
时机。在此基础上发生的医疗过错行为与积极救治就
可获得生存机会时相比。其死亡参与度不同。而若由
于医方的失误引起的时间延误。其死亡参与度更高。
总之。中毒性医疗纠纷案件发生相对少。案情通常都
具有一定的复杂性。目前尚无统一标准。鉴定尚不成
熟。有待广大法医工作者共同探讨。在实际鉴定中。应
该具体案件具体分析。充分考虑到致死的各个因素，
才能得出正确、公正的结论。
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