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时间：2004-2-410:20:00
作者:漳州市医院 张炳先 陈定柱 <br>延迟性脾破裂是指腹部外伤48ｈ后出现脾破裂症状,是一种特殊的脾外伤,其死亡率高、并发症多。我院外科1986～1998年收治外伤性脾破裂140例,其中延迟性脾破裂21例,占总数15%。现对21例延迟性脾破裂的诊断和治疗进行分析,以探讨本病的合理诊治方案。<br>临 床 资 料<br>本组男19例,女2例;年龄12～68岁。受伤原因:交通伤12例,坠落伤4例,拳击伤2例,重物撞伤2例,牛踢伤1例。全组均为腹部闭合性损伤,均于受伤48ｈ后出现症状。其中2～7ｄ17例（81%）,7～14ｄ2例,30ｄ以上2例。11例首诊时症状体征不明显,在留院观察中得以确诊;6例在门诊直接行Ｂ超或ＣＴ、ＭＲＩ等检查后确诊;4例在行手术探查时发现。全组典型腹痛、Ｋｅｈｒ征及Ｂａｌｌａｎｃｅ征阳性13例（62%）,隐匿期症状不典型8例,其中6例被误诊为其他腹内伤,误诊率为29%（621）。本组均行Ｂ超检查,提示18例（86%）有不同程度的脾脏损伤;ＣＴ或ＭＲＩ检查提示5例为被膜下血肿,9例脾实质损伤,均经手术证实。本组均行腹腔穿刺检查,其中18例（86%）呈阳性。19例行手术治疗,其中脾切除11例,脾修补5例,脾部分切除3例。2例行非手术治疗,卧床观察。<br>结 果<br>脾切除后出现顽固性脾热及切口感染8例（811）,其中5例血清ＩｇＭ、ＩｇＧ水平低下。修补及部分切除组中除2例切口轻度感染外无其他并发症。另2例首诊时Ｂ超提示轻度被膜下血肿,并经ＣＴ证实脾被膜下血肿而无明显脾实质损伤,行非手术治疗,卧床观察2周后经Ｂ超复查血肿消失,痊愈出院,随访3个月无异常。<br>讨 论<br>一、诊断延迟性脾破裂多由中央型脾破裂或被膜下脾破裂发展到真性脾破裂。早期可因出血缓慢、血液凝固、脾周围粘连等因素使症状不典型,容易误诊,但其变化快,病情重,死亡率10倍于一般的脾破裂。故应提高警惕,对症状不典型者应注意以下几点。1.仔细询问病史:延迟性脾破裂均有不同程度的外伤史。受伤轻或隐匿期长的病例,外伤史易被忽视。本组有1例以腹痛2ｄ为主诉入院,住院期间发现有内出血,在会诊外科医师一再追问下才回忆起2个月前腹部被自行车撞伤史。因此,对可疑病人应仔细询问受伤的时间、部位、程度及有无合并伤等。<br>2.临床认真观察:延迟性脾破裂的早期常常表现为左上腹痛或轻微腹膜炎征,首诊时多数以“腹痛待查”或“闭合性腹部损伤”为初诊而留院观察。本组11例属于此情况,其中6例初期被误诊为其他腹内伤。虽首诊的误诊率为29%,但最终都能在临床认真观察中得以确诊。因此,对腹外伤不能排除延迟性脾破裂者应留院观察。观察的重点除腹部体征外,还应密切注意生命征变化,定时监测红细胞压积、血红蛋白等,同时结合Ｂ超、ＣＴ等检查动态观察。若病情无好转应及时果断手术治疗。<br>3.早期影像学检查:Ｘ线摄片可显示脾影增大及邻近脏器受压征象。Ｂ超能提示液性暗区,能多次、动态观察,本组阳性率为86%。对脾被膜下血肿及脾实质损伤,ＣＴ和ＭＲＩ检查有特异性的诊断价值（本组阳性率为100%）。在ＣＴ发明之前,延迟性脾破裂的发病率为15%,在ＣＴ广泛应用之后则为1%～2%[1]。<br>二、治疗延迟性脾破裂应以手术治疗为主,目前趋向于保脾术式。脾切除术后并发症多。有人报道脾切除术后白细胞吞噬能力下降50%,血清ＩｇＧ、ＩｇＭ水平下降,肝库普弗细胞吞噬功能下降[2]。本组11例脾切除术,术后8例出现顽固性脾热等并发症,其中5例血清ＩｇＧ、ＩｇＭ水平降低。故笔者认为,脾切除仅适用于严重裂伤难以修补者,部分切除或轻度裂伤修补失败者,大出血全身情况不好者。术中应尽量保留副脾,有条件时应行自体脾腹腔内移植术。随着脾功能的深入研究和危重病人的监护设施加强,人们对脾损伤的处理有了新的认识。对于延迟性脾破裂轻度损伤者,主张行脾修补术或部分切除术。本组脾修补术5例,部分切除3例,术后均恢复良好,无明显并发症。当然,延迟性脾破裂因受伤时间长、局部炎症水肿、粘连等给修补术造成一定的困难,所以应严格掌握保脾术的适应证。术者应具备熟练的技术水平,医疗环境应具备必要的设施条件,如充分输血的保证及安全有效的麻醉等。保脾手术还应包括脾裂口粘合、凝固、网罩等。有人报告,应用高分子组织网[3]包裹脾实质裂口。最近,有脾功能栓塞（ＳＡＥ）成功治疗延迟性脾破裂的报道[4]。轻度损伤,病人全身情况好可在密切观察下非手术治疗。本组2例非手术治疗成功。<br>参 考 资 料<br>1 吴荣进,吴晓康.迟发性脾脏血肿.国外医学外科学分册,1998.25:364.<br>2 詹世林,陈国忠,杨飞,等.延迟性脾破裂的诊断与治疗.中国实用外科杂志,1997,17:435.<br>3 黎介寿.普通外科的进展.解放军医学杂志,1996,21:77.4 陈德谊.脾动脉栓塞成功治疗迟发性脾破裂.国外医学外科学分册,1998,25:365.（收稿日期:1999-09-08）（本文编辑:何跃）<br>中华创伤杂志2000年12月第16卷第12期
