脾脓肿破裂误诊为上消化道溃疡穿孔1例时间：2009-02-0215:50:21来源：作者：（本文作者：华北煤碳医学院附属医院普外科贺房勇等）
1临床病例女性患者,69岁。主因左上腹疼痛7d,加重5h急诊入院。7d前无明显诱因的出现左上腹持续性隐痛,伴发热,体温达39℃,曾在当地医院输液抗炎治疗,无明显好转,于入院前5h因进食后突感左上腹剧痛,呈刀割样并伴有恶心呕吐,吐出物为胃内容物。无明显外伤史。入院后查体:体温38℃,脉搏120min,血压25/12kPa,神志清楚,呈急性痛苦面容,被动体位,查体欠合作,全身皮肤及巩膜无黄染,表浅淋巴结未触及肿大,心肺无异常,腹平,无隆起,无肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹硬呈板状,全腹压痛,反跳痛,肌紧张,肝脾触诊不满意,可叩击移动性浊音,肠鸣音消失,腹腔穿刺抽出咖啡样液体,易抽出。立位腹平片提示,双膈下游离气体。WBC26.7×10*9/L,N90%,L10%。拟诊为泛发性腹膜炎,上消化道溃疡穿孔,行急诊剖腹探查。开腹后有大量气体溢出,见腹腔内有咖啡色脓性液体约3000ml,吸净后探查,见肝、胆、胃、大小肠、子宫及附件无异常,脾周围被大网膜包绕,大网膜明显炎性水肿,脾约30cm×30cm×20cm,脾被膜下极有一直径约0.5cm破裂口,有咖啡色脓性液体正向外溢出,沿脾被膜破裂孔处剪开脾被膜,见脾实质与脾被膜分离,中间有咖啡色液体约400ml,脾下极实质呈紫黑色坏死,如泥状,脾动脉无异常。
诊断为急性泛发性腹膜炎、脾脓肿、脾脓肿自发性破裂、脾下极坏死。故行脾切除术。术后病理诊断为脾脓肿、脾部分坏死。细菌培养为厌氧菌生长。术后患者因中毒性休克及并发大面积心肌梗塞经抢救无效而死亡。
2讨论脾脓肿在临床上比较罕见,即使在败血症的情况下,细菌进入脾髓内,但因脾脏极富于网状细胞的吞噬作用,脓肿也极少发生,一旦发生,其死亡率较高。脾脓肿自发破裂更为罕见。此患者为脾脓肿自发破裂后形成继发性腹膜炎。脾脓肿一般都是继发性的,其结构于一般脓肿无异,惟因脓肿内含有碎解的脾脏组织,故脓汁常呈咖啡色。此病误诊的原因是:①对本病认识不足,未考虑脾脓肿的症状,即患者左上腹一直呈持续性疼痛,发热（T39℃）,经用抗生素无好转;②由于患者有板状腹、腹膜炎及双膈下游离气体,只考虑为上消化道溃疡穿孔所致。③对腹腔穿刺液未进行仔细分析。此例提示我们,对于有左上腹剧痛并呈刀割样、板状腹、肌紧张、全腹压痛反跳痛、摄立位腹平片提示膈下游离气体、腹穿抽出咖啡样液体的患者,需仔细分析病史,应想到脾脓肿破裂之可能。
