摘要：目的：观察前房积血的治疗效果和并发证对预后的影响。方法：患者取半卧位，包扎双眼，予强的松、消炎痛、止血剂、甘露醇等药物治疗。结果：进行疗效统计，积血完全吸收92例，占95.8%，未完全吸收4例，占4.2%。结论：挫伤性前房积血的视力恢复与出血量的多少、眼球挫伤的程度、治疗是否及时合理以及并发证的严重程度有关。
关键词：眼外伤；前房积血；并发证
挫伤性前房积血是常见的眼外伤并发证。现对我院2000年1月至2004年12月临床所见的96例挫伤性前房积血病例进行总结。
1.1一般资料
96例患者中男62例，女34例；年龄6~65岁。96例均为单眼，其中右眼68例，左眼28例。
1.2致伤原因
碰撞伤35例，占36.5％；拳击伤32例，占33.3%；球类击伤16例，占16.7％；玩具枪子弹击伤8例，占8.3％；爆炸伤5例，占5.2％。
1.3分类与分级原发性前房积血76例，占79．2％；继发性前房积血20例，占20．8％。挫伤性前房积血分级按WILSON的方法分为三级，Ⅰ级25例，占26．0％；Ⅱ级48例（其中包括继发性出血9例），占50．0%；Ⅲ级23例（其中继发性出血11例），占24.0%。
虹膜睫状体炎42例，占43．8%；外伤性瞳孔放大35例，占36.5%；继发性青光眼27例，占28.1%；角膜挫伤23例，占24.0%；视网膜震荡20例，占20.8%；视网膜及脉络膜挫伤13例，占13．5％；玻璃体积血11例，占11．5％；虹膜根部离断5例，占5.2%；房角后退3例，占3．1％；视网膜脱离2例，占2．1%；晶体半脱位2例，占2.1%；视神经挫伤2例，占2．1％；角膜血染2例，占2.1%；脉络膜脱离1例，占1．0%。
本组病例均采用下述原则进行治疗。常规半卧位休息，包扎双眼；静脉滴注氨甲苯酸等止血剂；口服适量强的松、消炎痛、芦丁和维生素C；前房积血超过6d不吸收、无继发出血者，应用活血化瘀药物；眼压升高者应用20%甘露醇静脉点滴，并配合口服醋氮酰胺及噻吗心安眼液点眼等；如眼压升高，药物治疗无效者，行前房穿刺、冲洗。
3.1出血吸收时间
本组病例中，Ⅰ级积血1~5d完全吸收；Ⅱ级积血1~10d完全吸收；Ⅲ级积血2~15d吸收；自动出院2例，因合并视网膜脱离及转外院治疗2例。继发性青光眼病例在前房积血吸收后眼压恢复正常。
3.2视力恢复状况
挫伤性前房出血的视力恢复受很多因素的影响，诸如：治疗是否及时、恰当，出血量多少，眼球损伤的程度，有无并发证存在等。本组病例的视力出、入院对照见表1。
表196例前房积血出、入院视力对照（略）
由表1可见患眼的视力改善平均可提高约0．5以上。
挫伤性前房积血是由钝性暴力冲击致使虹膜睫状体血管破裂、血管渗透性失调或巩膜静脉窦破裂，血液逆行至前房而引起，其预后与出血部位、出血量、有无继发出血和并发证及治疗是否及时恰当有关。故挫伤性前房积血治疗原则以止血为主，同时促进出血吸收，预防和治疗并发证。患者应半卧位休息，借地心引力使血液下沉。新鲜血液中红细胞可塑变性强，只要房角结构和功能正常，就可通过比它小得多的小梁间隙进入Schlemm管内，从而排出到眼球外。同时避免过分活动、揉眼、咳嗽，预防便秘，以防止眶内压力增高，致使前房再次出血。一般不缩瞳、散瞳，因散瞳可使虹膜瞳孔缘的裂伤加重、房角变窄、虹膜吸收面积减少，影响积血吸收，从而导致继发性青光眼的发生；而缩瞳会加重虹膜根部断裂，引起虹膜后粘连。但假如炎症反应明显，也可在密切观察下散瞳以减轻炎症的反应。同时入院时应具体询问患者有无高血压、糖尿病、风湿病、出血性疾病及有无服用阿司匹林、酒精等抗血小板、抗凝药物，以对症治疗，促进出血吸收，预防继发性出血。
继发性前房积血易在伤后2~5d内发生[1]，同时应注重继发性出血后发生继发性青光眼和角膜血染的可能性更高。本组病例中共有20例发生继发性出血，占20．8%。其发生可能由于纤维蛋白溶解酶的作用，使血管断端所存在的纤维蛋白和血凝块溶解或虹膜睫状体反射性出血所致，故一般应用抗纤维蛋白溶解酶的药物如氨甲苯酸至少5d，通过对纤维溶解酶原激活因子的抑制，防止血纤溶酶原转化为纤维溶解酶，从而阻止血凝块的溶解与收缩，有利于破裂血管的修复，防止继发性出血。但氨甲苯酸等可能抑制前房中血凝块的溶解，延长前房积血吸收时间，故无新鲜出血后不宜长期使用。且可合用芦丁、维生素C等以降低毛细血管通透性，增强毛细血管反抗力，缩短止血时间。
继发性青光眼是前房积血中一种严重的常见并发证。外伤性前房积血继发性青光眼的发生率，在一定程度上与前房积血量的多少有关，即积血量越多，青光眼的发生率也就越高[2]。本组病例中继发性青光眼占28．1%，在Ⅲ级前房积血中占82．6%。继发性青光眼多在两周内发生，与红细胞、炎症细胞及血液成分阻塞房角，小梁水肿，房水中前列腺素含量的增加有关，也与房角后退，晶状体前移导致相对瞳孔阻滞有关。在治疗上，我们尽快消除积血，降低眼压，抑制房水生成，如药物治疗无效，则行手术治疗。应用20%的甘露醇静滴，使组织脱水，改善小梁水肿，促进玻璃体容积缩小、前房加深、房角增宽，同时提高血液与房水间的渗透压，使眼内血液外移加速，促进房水循环，便于积血吸收和控制眼压。早期使用皮质类固醇与消炎痛，皮质类固醇可抑制或减轻炎症反应，消除小梁组织的肿胀，利于小梁网的引流，促进出血吸收，防止眼压升高；消炎痛可抑制房水中前列腺素的增加以降低眼压。手术应严格把握手术适应证，一般仅对以下适应证进行手术：眼压超过50mmHg（1mmHg=0．133kPa）且持续5日以上者；整个前房积血，虽然眼压正常，但血液无吸收持续9日以上者；Ⅱ、Ⅲ级前房积血，有角膜水肿及角膜少量血染者。在伤后1个月应进行前房角镜检查，以了解房角后退情况，并嘱患者定期检查，以预防房角后退性青光眼。
挫伤性前房积血的预后与出血量的多少、眼球挫伤的程度、治疗是否及时合理以及并发证的严重程度有关，故对于挫伤性前房积血的患者应注重治疗和预防并发证，以期尽可能改善视力。
[1]肖文玮，孙以萱，陈良君．眼挫伤性前房积血病因及治疗[J]．眼外伤职业眼病杂志，2001，23（6）：695.
[2]周文炳.临床青光眼[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2000：269－270.
