腹腔镜腹壁切口疝修补术相关技术的探讨

【关键词】腹腔镜

腹部手术后发生切口疝临床上并不少见，其发生率可达2%～11%，切口感染后切口疝的发生率更可高达40%左右，是腹部手术的常见并发症。腹壁切口疝影响患者的日常生活，随着时间的推移，疝内容物会逐渐增大，降低手术后患者的生活质量。腹壁切口疝不能自行愈合，手术是治疗的主要方法。但单纯缝合修补术后的复发率可高达30%～50%，治疗效果并不满意。国内外医师对腹壁切口疝的手术方式进行了探索，特别是采用人工补片材料的无张力疝修补术概念的推广应用，使腹壁切口疝的手术修补效果明显改善，有效的将切口疝术后复发率降至约10%，但由于手术创伤较大，切口相关并发症仍较多。采用何种腹壁切口疝修补术更为合理目前尚无公认的结论，但随着修补材料的不断更新，腹壁切口疝修补术发展迅速，近年腹腔镜切口疝修补术逐渐受到大家的关注，取得了一定的临床经验。但因临床应用时间尚短，国内还缺乏大宗病例的随访结果，手术技术上也存在一些需要进一步探讨的问题。现就与腹腔镜腹壁切口疝修补术相关的基本理论和操作技术探讨如下。

１腹壁切口疝的发病因素

腹壁切口疝是指发生于原腹部手术切口的疝。发生切口疝是切口愈合不良和腹腔压力异常增高所致，任何影响切口愈合的因素和可使腹腔压力增高的因素都有可能导致切口疝发生。临床体检可触及或经影像学（如CT）检查可显示原手术切口下腹壁缺损，可伴或不伴有腹壁包块。除腹部手术切口的基本要素之外，还与以下因素有关：（1）全身因素：高龄、肥胖、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良、腹水、黄疸、全身性严重感染、休克、使用类固醇激素等均可影响切口愈合；（2）腹压增高因素：咳喘、排便困难、排尿困难、负重等因素均可使腹压增高；（3）切口局部因素：切口关闭缝合技术非常重要。切口感染、消化道瘘等也是影响切口愈合的因素。以上诸多因素可引起机体胶原代谢异常，胶原蛋白是维持机体组织结构稳定的重要细胞外基质，近年国外研究表明，任何引起胶原代谢异常的因素都会直接或间接影响腹壁疝的发生和发展［１］。

２腹壁切口疝的分类

2.1根据疝环缺损的长径分类切口疝环缺损最大径不同，决定着采用不同的修补术式。（1）小切口疝：＜3cm；（2）中切口疝：3～5cm；（3）大切口疝：5～10cm；（4）巨大切口疝：≥10cm［２］。

2.2根据切口疝部位分类（1）中线腹壁切口疝：包括脐上、脐下、脐上下中线切口疝；（2）侧腹壁切口疝：包括肋缘下、肋髂间区、腹股沟区切口疝。

３腹壁切口疝修补的手术时机

（1）无切口感染史的初发和复发切口疝：根据原手术及切口的康复情况，在术后3～6个月；（2）有切口感染史的初发和复发切口疝：在切口愈合后1年；（3）使用修补材料修补并感染所致的复发切口疝：需在切口愈合1年后，局部组织细菌培养阴性，才可再次使用生物材料修补［３］。

４腹壁切口疝修补的手术原则

（1）小切口疝：可采用连续缝合修补技术，选择单股非吸收缝线连续缝合，要求缝线长度与疝环缺损长轴的比例为4∶1，保证缝合时有充足可靠的缝线跨度；（2）中切口疝：可选择连续缝合修补技术，如缝合修补关闭缺损有张力时，应考虑采用人工修补材料行无张力修补术；（3）大和巨大切口疝：需采用人工补片材料行无张力修补术。

５手术前准备

（1）改善全身情况，纠正切口疝的诱发因素，减少术后复发诱因；（2）评价呼吸功能对于术后患者的顺利康复很重要；（3）腹腔减容准备：巨大切口疝手术修补关闭缺损，还纳大量疝内容物，可造成腹腔室隔综合征效应，严重时可引起呼吸衰竭；国外有的学者采用术前间断给予人工气腹以使患者逐渐适应，国内术前准备多采用无创的腹带束扎，常需适应准备2～3周的时间，使膈肌逐渐升高，满足修补术后的腹腔容积状态；（4）采用人工植入材料时，均应预防性的应用抗生素；（5）肠道准备时要想到游离还纳疝内容物时有造成肠管损伤破裂的危险；（6）术前留置胃管、导尿管减压。

６常用人工修补材料的物理特性

6.1大孔隙网片刺激组织向内生长，修补牢固。但不能直接接触腹腔脏器，除可引起严重的粘连之外，还可导致肠漏。其大孔隙网格允许巨噬细胞通过，防止感染发生。

6.2小孔隙网片细微的孔隙可阻止细菌通过，防止感染发生。其光滑细腻的表面减少与组织之间的粘连，避免肠管被腐蚀破损。

6.3复合网片大孔隙网片能刺激组织长入、修补牢固，小孔隙网片则对脏器刺激少，并有减少粘连的特性，制成复合补片用于腹腔内修补手术。

6.4可吸收网片常用于污染切口的暂时修补。近年已开发了与大孔隙网片制成的复合补片材料用于腹腔内修补手术。

７采用人工材料修补的手术方法

（1）疝环缺损补片修补法（Inlay修补法）：将补片直接缝合在切口疝环的边缘修补，由于术后切口疝复发率较高（10%～20%），目前已很少采用；（2）肌前补片修补法（Onlay修补法）：此法在游离关闭疝环的基础上，将网片覆盖在肌筋膜前方，补片应超过疝环周边至少3～5cm，使用单股非吸收缝线连续缝合固定补片；此术式在肌筋膜前游离，操作相对表浅简单，但受腹压外推作用力时，相当于加强前壁修补法，术后也有一定的复发率；（3）肌后筋膜前或腹膜前补片修补法（Sublay修补法）:此法是在腹肌后方游离插入补片固定，以腹膜隔离保护肠管，相当于加强后壁修补法，其术后复发率约10%，但腹肌前后均需广泛游离，全层贯穿缝合保证补片固定牢固，此术式操作复杂、创伤较大，有术后积液、感染及腹壁疼痛等缺点；（4）腹腔内补片修补法（Intraperitoneal修补法）：由于人工补片材料学的发展，使腹腔内植入网片成为可能，此法不需在腹壁组织间置入补片，操作相对简单，术后组织积液、感染减少,患者康复较快。由于不需要腹膜前广泛游离，避免了腹膜缺血坏死后大孔隙网片暴露接触肠管引起的并发症。腹腔内固定复合网片时可用缝合及钉合技术。腹腔内补片修补要符合加强后壁的生物工程力学原理，开放手术后复发率低于10%，国外许多医师提倡首选此术式［４］。

８腹腔镜切口疝修补术

其实质是通过腹腔镜技术完成腹腔内修补术。1993年LeBlanc等［５］首先报道了腹腔镜切口疝修补术，随着修补材料及专用腹腔镜手术器械的研发，为此技术的临床应用提供了更多的选择。2004年美国疝外科年会时许多外科学者积极倡导应用腹腔镜行腹壁切口疝修补术。

8.1手术适应证根据切口疝大小，原则上同开放腹腔内修补术，即需采用人工材料行切口疝无张力修补术，主要是大或巨大切口疝和有张力的中切口疝。复发切口疝更适于腹腔镜手术。手术时机原则上同开放手术一致。

8.2手术禁忌证（1）心肺功能不全或其他不能耐受全麻及腹腔镜手术的疾病；（2）腹腔内广泛致密粘连，无法安全穿刺套管；（3）切口疝巨大，腹腔镜操作空间不足；（4）急腹症、腹腔感染或腹水等不适于植入补片等其他情况。