缺血性视神经病变
缺血性视神经病变缺血性视神经病变是由于供应视神经的营养血管发生梗塞或灌注不足，导致视神经发生缺血缺氧的一种营养不良性病变。视神经血液供应来源复杂，筛板以前的视神经血液供应主要来自于睫状短动脉，筛板以后的视神经血液供应主要来自于软脑膜分支血管，因此临床上常将本病分为前部缺血性视神经病变和后部缺血性视神经病变两种，前者又称为缺血性视乳头病变，或称为血管性假性视神经乳头炎。根据视功能损害程度，本病可归属于中医眼科学的“视瞻昏渺”、“暴盲”范畴。一、诊断（一）诊断依据1．症状（1）多发生于中、老年病人，常合并有全身血管性疾病，如高血压、动脉硬化、血管炎、糖尿病。（2）视力可以突然减退，患者常可叙述发病的准确时间。部分患者可感觉到某一方位的视野缩小或出现暗影。2．体征眼底检查：视乳头水肿，生理凹陷消失，其水肿范围可以是全视乳头，也可以是视乳头某一区域，轻度隆起，边界不清，颜色淡。视乳头及其周围视网膜可有线状或羽毛状出血。另一眼视乳头可以正常或出现萎缩。3．辅助检查（1）视野检查可出现中心暗点、象限性缺损、水平或垂直偏盲等，与生理盲点相连的暗区或象限性缺损临床尤其多见。（2）荧光素眼底血管造影可见与视野缺损相应部位的视乳头深层毛细血管不显影。视乳头及其附近毛细血管有荧光素渗漏。（二）中医证候分类结合临床，本病可分为气血两虚、肝郁气滞、肝阳上亢、肝肾两虚等证型。（三）鉴别诊断1．视乳头炎起病急骤、视力明显下降，视乳头充血、水肿。2．正常眼压性青光眼起病缓慢，病程长，眼压正常但昼夜眼压曲线可不正常，眼压描记表现C值下降明显，视乳头色淡生理凹陷扩大，表现为青光眼杯。视野主要表现为中心暗点。（四）常见并发症缺血性视神经病变可发展为视神经萎缩，使视功能受到永久性损害，眼部其他并发症少见。但可见原发病因如动脉硬化、颞动脉炎、糖尿病等引起的全身症状。二、治疗（一）一般治疗（1）避免精神紧张，勿熬夜和过度劳累，适当休息和调节，放松情绪。（2）尽量避免饮酒，勿吸烟。（3）停用可引起血管收缩的药物。（二）中医治疗1．分证论治（1）气血两虚证候：病势缠绵，视物昏花，少气懒言，面色萎黄，唇舌淡白，舌有瘀斑，脉细而涩或虚大无力。治法：益气养血，化瘀通窍。代表方剂：八珍汤加减。常用药物：当归、川芎、白芍药、熟地黄、人参、白术、茯苓、炙甘草。（2）肝郁气滞证候：情志不舒，视力骤降，头部隐痛，胸胁胀满，舌红苔薄白或薄黄，脉弦数。治法：疏肝解郁，活血通络。代表方剂：逍遥散加减。常用药物：柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、炙甘草、薄荷、生姜。（3）肝阳上亢证候：视力骤降甚至失明，头痛头昏，急躁易怒，面红如醉，目胀耳鸣，舌质红，苔薄黄，脉弦数。治法：滋阴潜阳，活血通络。代表方剂：大定风珠合通窍活血汤加减。常用药物：干地黄、白芍药、麦冬、五味子、麻仁、生龟板、生牡蛎、生鳖甲、阿胶、鸡子黄、甘草，赤芍、桃仁、红花、川芎、老葱、生姜、红枣、麝香。（4）肝肾两虚证候：视物昏朦，目渐加重，头昏体倦，腰膝酸软，夜尿频多，舌红少苔，脉细数。治法：补益肝肾。代表方剂：驻景丸加减方加减。常用药物：楮实子、菟丝子、茺蔚子、枸杞子、车前仁、木瓜、寒水石、紫河车粉、生三七粉、五味子。2．中成药（1）口服中成药①龙胆泻肝丸：每次10粒，每日3次，适用于肝胆湿热和肝经风热型。②一清胶囊：4粒，每日3次，适用于阴胆湿热和肝经风热型。③双黄连胶囊：4粒，每日3次，适用于肝胆湿热和肝经风热型。④六味地黄丸：每次10粒，每日3次，适用于肝肾阴虚型。⑤生脉饮：每次lOmL，每日3次，适用于阴虚火旺型和气阴两虚型。⑥复方丹参滴丸：10粒，每日3次，适用于有血瘀表现者。（2）静脉制剂中成药①生脉注射液：30mL加入5％葡萄糖注射液250mL或生理盐水250mL静脉滴注，每日1次，10日为1个疗程，适用于阴虚火旺型和气阴两虚型。②参麦注射液：30mL加入5％葡萄糖注射液250mL或生理盐水250mL静脉滴注，每日1次，10日为1个疗程，适用于阴虚火旺型和气阴两虚型。③复方丹参注射液：160mg加入5％葡萄糖注射液250mL或生理盐水250mL静脉滴注，每日1次，10日为1个疗程，适用于有血瘀表现者。④川芎嗪注射液：160mg加入5％葡萄糖注射液250mL或生理盐水250mL静脉滴注，每日1次，lO日为1个疗程，适用于有血瘀表现者。3．其他治疗（1）毫针疗法选穴：合谷、睛明、承泣、球后、三阴交、太冲、太阳、风池，按眶内与全身相结合，头部与四肢相结合的选穴原则，每次3―4穴，每日1次，行针手法视辨证虚实而定。（2）头针疗法视区：在枕骨粗隆水平线上，旁开1cm，向上引平行于前后正中线的4cm直线，可用电针仪刺激，弱至中度刺激强度，持续10～15分钟。（3）耳针疗法选穴：眼、目l，目2、肝、降压沟、肾，可针刺也可贴压。（三）西医治疗1．治疗原则全身治疗常针对病因，如治疗贫血、降血压、降血糖、降低血液粘滞度等；同时可采用扩张血管、使用糖皮质激素减轻因缺血而引起的组织炎症反应和组织水肿，减轻视功能的损害和缩短病程；降低眼压，改善球内血管的灌注压；营养视神经。2．具体措施及药物（1）血管扩张剂妥拉苏林注射液，每次25mg，每日3次，肌肉注射；维脑路通注射液，每次200mg，每日1次，肌肉注射；烟酸片，每次0.1g，每日3次，口服；地巴唑片，每次20mg，每日3次，口服。（2）糖皮质激素可选用地塞米松注射液、氢化可的松注射液静脉滴注，或强的松口服，并注意足够疗程、逐渐减量进行正规治疗。（3）降低眼压0.25％～0.5％噻吗心胺眼药水，滴眼，每日2次；醋氮酰胺片，每次250mg，每日2―3次，口服。（4）营养视神经可选用维生素B1注射液或维生素B12注射液肌肉注射以营养视神经。也可选用细胞色素C、辅酶A、ATP等加入0.9％生理盐水250mL静脉滴注以增加视神经的能量供应。（5）局部治疗可选用地塞米松注射液球后注射以减轻视神经缺血所致的炎症；或选用654―2注射液或妥拉苏林注射液球后注射以扩张血管。
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