[摘 要] 目的 总结分析MasonIII型桡骨小头骨折伴下尺桡关节脱位不同手术方法临床疗效。方法回顾性分析我院自2002年9月～2006年1月共收治18例MasonIII型桡骨小头粉碎性骨折伴下尺桡关节脱位病例，根据不同手术方法分为三组，A组：5例行桡骨小头切除术；B组：6例行桡骨小头切开复位AO微型螺钉、克氏针内固定术；C组：7例行下尺桡关节克氏针内固定+桡骨小头切开复位AO微型螺钉、克氏针内固定术。随访观察三组患者的肘、腕关节的疼痛、运动、肌力、X线表现，以及腕、肘关节功能评分，进行总结分析。结果三组皆随访13～34个月，平均15±2.4个月，肘关节功能按Broberg-Morrey评分标准评估，腕关节关节功能疗效采用改良GartlandandWerley（GW）评分系统进行功能评估。A组，肘关节：优1例，良1例，可2例，差1例，优良率40%；腕关节：优1例，良2例，可1例，差1例，优良率60%。B组，肘关节：优1例，良2例，可2例，差1例，优良率50%；腕关节：优1例，良3例，可2例，优良率66.8%；C组：肘关节：优2例，良3例，可1例，差1例，优良率71.4%；腕关节：优4例，良2例，可1例，优良率85.7%。结论桡骨小头粉碎骨折伴下尺桡关节脱位保留桡骨小头并行下尺桡关节内固定可获得满意疗效，桡骨小头切除术需慎重；如桡骨小头内固定困难，应考虑桡骨小头置换术；下尺桡关节需穿钉固定。[关键词]桡骨小头;骨折固定术；内切除术；关节脱位[Abstract] Objective TocomparetheclinicalresultsofMasontype-IIIcomminutedfracturesofradialheadconcomitantwithdislocationofdistalulnoradialjointtreatedwithdifferenttechniques.Methods18casesofMasontype-IIIcomminutedfracturesofradialheadconcomitantwithdislocationofdistalulnoradialjoinweretreatedinourdepartmentfromSeptember2002toJan,2006.Accordingtothedifferentsurgicaltechniques,theyweredividedintothreegroups.FivecasesofgroupAhadresectionofthefracturedredialhead,sixcasesofgroupBhadopenreductionandinternalfixationwithAOcannulatedscrewsandKirschnerwiresandsevencasesofgroupChadbothinternalfixationofdistalulnoradialjointwithKirschnerwiresandopenreductionandinternalfixationoffracturedredialheadwithAOcannulatedscrewsandKirschnerwires.Theout-comeswereassessedonthebasisofpain,motion,strength,radiographicfindings,andwrist,elbowfunctionalrating.ResultsAllcaseswerefollowedupandhadameanfollow-upabout15months（13to34）.ThefunctionoftheelbowjointwasevaluatedwithBrobergandMorreyscoringsystemandthefunctionofthewristjointwasevaluatedwithGartlandandWerley（GW）scoringsystem.IngroupA,functionoftheelbowjointwasgradedasexcellent1cases,good1,fair2andpoor1,andtheexcellentCgoodratewas40%;thefunctionofthewristjointwasgradedasexcellent1cases,good2,fair1andpoor1,andtheexcellentCgoodratewas60%.IngroupB,thefunctionofelbowjoint,excellent1cases,good2,fair2andpoor1,andtheexcellentCgoodratewas50%,thefunctionofthewristjoint,excellent1cases,good3fair2,andtheexcellentCgoodratewas66.8%.WhileingroupC,thefunctionofelbowjoint,excellent2cases,good3,fair1andpoor1,andtheexcellentCgoodratewas71.4%andthefunctionofthewristjoint,excellent4cases,good2fair1,andtheexcellentCgoodratewas85.7%.ConclusionSatisfactoryoutcomecanbeobtainedbyinternalfixationofcommunitedfracturedradialheadwithinternalfixationofdistalulnoradialjointandtheresectionofthefracturedradialheadisnotrecommended.;radialheadprosthesisreplacementisadvocatedifthereisquitedifficulttohavetheredialheadreduced;internalfixationofthedistalulnoradialjointisofgreatimportance.[Keywords]Radialhead;Fracturefixation,internal;Resection;Dislocation.桡骨小头粉碎骨折合并下尺桡关节脱位临床上并非罕见，但文献报道较少。桡骨小头粉碎性骨折的治疗至今仍存在较多争议，传统的桡骨小头切除术，存在诸多远期并发症，如疼痛、肘关节不稳、桡骨近端移位、肌力减弱以及骨性关节炎等，而对MasonIII型桡骨小头粉碎骨折由于复位、固定难度较大，且存在骨折不愈等风险，对保留桡骨小头与否也存在争议。我们自2002年9月～2006年1月共收治18例MasonIII型桡骨小头粉碎性骨折伴下尺桡关节脱位病例，随访结果总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料自2002年9月～2006年1月共收治18例MasonIII型桡骨小头粉碎性骨折伴下尺桡关节脱位病例。男10例，女8例;年龄18～61岁，平均31±2.4岁；左侧7例，右侧11例。致伤原因：前臂旋前伸展位摔伤9例，车祸伤5例，坠落伤4例。X线检查:桡骨小头骨折类型均为MasonIII型，下尺桡关节分离>3mm者4例，桡骨远端腕关节面尺侧缘明显低于尺骨远端腕关节面桡侧缘者7例，尺骨小头向背侧移位大于1/4者5例，尺骨小头向掌侧移位1例，下尺桡关节X线无明显异常，但局部肿胀、压痛伴异常活动1例。所有病例皆于伤后1周内手术。1.2 手术方法采用臂丛麻醉，气囊止血带下手术。Kocher入路，切开环状韧带和部分旋后肌，即可充分暴露桡骨小头。桡骨小头切除：彻底冲洗清除关节内碎骨块和凝血块，紧贴桡骨粗隆近侧横行切断骨干，去除桡骨头；桡骨小头内固定：复位骨折块，AO微型空心钉2～3枚固定骨折块，交叉克氏针固定桡骨小头于桡骨颈上，其中3例骨折块脱落，复位困难，只能将骨块取出后拼装，恢复头部解剖形态后用空心钉固定并埋头处理后，再将桡骨头通过两枚克氏针固定于桡骨颈上，克氏针尾端截断后置于桡骨小头软骨下。下尺桡关节穿钉固定：复位下尺桡关节，中立位由尺侧向桡侧紧贴下尺桡关节面近侧钻入2.0mm克氏针1枚固定。1.3 术后处理行单纯桡骨小头切除及单纯桡骨小头内固定者采用长臂石膏托固定上肢于屈肘90°位，前臂中立位4周后，开始功能锻炼。单纯桡骨小头内固定者采用长臂石膏托固定上肢于屈肘90°位，前臂旋后位6周后，开始功能锻炼。行下尺桡关节穿钉内固定并桡骨小头内固定者，短臂石膏固定前臂旋后位4周后，开始功能锻炼，6周后拔除下尺桡关节固定钉。2 结果三组皆随访13～34个月，平均15±2.4个月，肘关节功能按Broberg-Morrey评分标准评估，腕关节功能疗效采用改良GartlandandWerley（ＧＷ）评分系统进行功能评估。A组，肘关节：优1例，良1例，可2例，差1例，优良率40%；腕关节：优1例，良2例，可1例，差1例，优良率60%。B组，肘关节：优1例，良2例，可2例，差1例，优良率50%；腕关节：优1例，良3例，可2例，优良率66.8%；其中，1例术后桡骨小头骨折不愈合，于术后11个月行桡骨小头摘除术，疗效差。C组：肘关节：优2例，良3例，可1例,差1例，优良率71.4%；腕关节：优4例，良2例，可1例，优良率85.7%。3 讨论桡骨小头骨折伴下尺桡关节脱位又称Essex-Lopresti骨折脱位，国内文献报道较少[1-2]。桡骨小头MasonIII型骨折行桡骨小头切除术还是切开复位内固定在较长一段时期内争议较大[3-4]。为了保留桡骨小头，维持肘关节的稳定，对MasonIII型骨折的治疗观点也倾向于尽可能通过内固定的方法保留桡骨小头，因为大多数学者认为桡骨小头切除会带来肘关节的外翻不稳、桡骨的进行性上移、下尺桡关节的紊乱、腕尺侧撞击综合征（ulnarimpingement）以及继发肘部和腕部的疼痛和无力等后遗症，所以很多学者支持切开复位内固定来治疗桡骨小头MasonIII型骨折[5-6];如果骨折过于复杂，且肘关节的内侧稳定性良好，则行桡骨小头的切除或者行桡骨小头假体置换[7]。我们的本组临床结果显示，早期行桡骨小头切除的临床结果较差，后期出现桡骨的进行性上移、下尺桡关节的紊乱、腕尺侧撞击综合征以及继发的肘部和腕部的疼痛和无力等后遗症，随访结果显示肘关节功能优良率仅为40%，而腕关节功能也仅为60%。分析其原因主要是对该类损伤认识不足，一方面对下尺桡关节脱位未进行有效固定，另一方面桡骨小头切除后造成肘关节的桡侧失去支撑，导致桡骨进行性上移，引起一系列并发症。而单纯行桡骨小头骨折内固定处理，随访结果也欠佳的原因可能为：由于往往伴有桡骨颈骨折，累及关节面的骨折块在三块以上，头部骨折块与颈部完全分离移位，以两枚克氏针固定头部和颈部难以获得确切坚强的固定，且克氏针容易滑脱，导致骨折不愈合和活动障碍，加之下尺桡关节脱位、骨间膜撕裂，并未行下尺桡关节穿钉固定，导致桡骨轴向应力增大，进一步增加了骨折再移位、内固定松动、断裂的可能性。本组病例中有2例出现颈部骨折不愈合，其中一例克氏针脱出，一例螺钉松动，皆固定失败，皆行II期桡骨小头切除。所以，应采取更可靠的固定材料，如特制的桡骨小头固定钢板或AO的T型掌骨钢板等来固定桡骨小头及颈部的骨折[5]。另一方面，固定不够坚强牢靠，使早期锻炼受到限制，加之缺乏专业的理疗，使肘关节的活动恢复较差。我们后期病例，随着对该类损伤的进一步认识，采取桡骨小头内固定的同时，穿钉固定下尺桡关节，一方面既增加了桡骨轴向稳定性，又加强了桡骨小头骨折的牢固性，使骨折不容易受力移位，另一方面可早期进行功能锻炼，因此获得了满意疗效。因此，我们认为对该类损伤的治疗一方面要加强认识，重视下尺桡关节损伤、骨间膜撕裂对治疗结果的不利影响，避免漏诊，同时行下尺桡关节穿钉内固定；另一方面应尽量争取桡骨小头复位内固定，争取采取有效可靠内固定，如无法保留桡骨小头，有条件应行桡骨小头假体置换。
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