角膜热烧伤的治疗概况http://www.cnophol.com2009-6-1611:09:00中华眼科在线
【摘要】角膜热烧伤是平时和战时常见的眼外伤，由于角膜损伤大多较为严重，治疗较为棘手，若治疗不当，预后不良。近年研究表明,药物治疗的优势体现于角膜深层结构受损前，手术治疗的优势则体现于角膜即将穿孔和穿孔后。本文拟就本病近年药物治疗和手术治疗的有关研究进展进行综述。
【关键词】角膜；热烧伤；治疗
Overviewonthetreatmentofcornealburn
YanXianLi1,BeiLi3,PingWei2
1DepartmentofOphthalmology,2DepartmentofBurn,SichuanFireArmedPoliceCorpsHospital,Chengdu610072,SichuanProvince,China;3DepartmentofOphthalmology,No.416Hospital,Chengdu610051,SichuanProvince,China
AbstractrThecornealthermalburnisacommoneyeinjuryinpeacetimeandwartime,asthemostseriouscornealdamage,itstreatmentisdifficult,anditwillleadtoapoorprognosiswithoutbeingtreatedproperly.Inrencentyearsresearchshowsthattheadvantageofthedrugstreatmentreflectsbeforethedeepstructuresdamageofcornea,andtheadvantageofthesurgeriestreatmentembodiesintheforthcomingperforationandperforationofcornea.Bothdrugsandsurgeriestreatmentsstudyprogressinrecentyearsissummarizedbelow.
rKEYWORDS:corneal;burn;treatment
LiYX,LiB,WeiP.Overviewonthetreatmentofcornealburn.Int
JOphthalmol（GuojiYankeZazhi）2008;8（11）:22932295
角膜热烧伤是指高温铁水、沸油等（直接）接触性损伤角膜，或凝固汽油弹、火焰喷射等导致角膜损伤。热损伤首先累及角膜上皮细胞层及前弹力层，然后可导致基质纤维变性坏死，当损伤累及内皮细胞层则角膜发生水肿，最后直接导致角膜溃疡和穿孔，修复期则瘢痕形成并伴有新生血管长入。现就近年角膜热烧伤治疗的研究进展概述如下。
1.1抗血管内皮生长因子药物在角膜热烧伤的修复过程中，有较多的新生血管长入角膜，这些新生血管有碍于角膜的透明性，是直接影响视力的原因之一。而在角膜新生血管的形成中,广泛存在的血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor,VEGF）起着主要作用[1]。因此，局部应用新的抗VEGF药物，如贝伐单抗滴眼液（Bevacizumab）可通过特异性的中和抗VEGF抗体，竞争性的结合VEGF，从而抑制VEGF活性，达到有效地抑制角膜新生血管长入，恢复角膜透明和视力的目的[2]。
1.2纤维连结蛋白（FN）纤维连结蛋白（Fibronection,FN）是细胞与细胞、细胞与基质间粘连的一种高分子糖蛋白,有利于角膜损伤的修复,它与同样存在于血清中的胰岛素样生长因子（Insulinlikegrowthfactor,IGF）、胰岛素样生长因子结合蛋白（Insulinlikegrowthfactorbindingprotein,IGFBP）、血小板来源的生长因子（plateletderivedgrowthfactor,PDGF）以及血清中所有的PDGF异构体相互作用,促进组织的修复及角膜细胞的迁移[2]。因此，FN在热烧伤后角膜上皮的修复中有着重要意义。目前临床多使用FN滴眼液，研究表明它对角膜上皮缺损者安全、有效[4]。
1.3基质金属蛋白酶抑制剂基质金属蛋白酶（matrixmetalloproteinase,MMPs）是一类锌依赖性内肽酶[5],它能特异性降解细胞外基质和基底膜,导致角膜结构的破坏,而其抑制剂可以抑制其活性,减轻角膜溶解[6]。又有研究表明,局部应用MMPs抑制剂对角膜新生血管也有一定抑制作用[7，8]。MMPs抑制剂包括：四环素类抗生素、组织金属基质蛋白酶抑制剂、合成的MMPs抑制剂、转化生长因子β等。其中，具有广谱抗菌作用的四环素类眼膏,在眼表热烧伤中应用,不失为一种选择[9]，它既可阻止角膜溶解，又可预防感染及角膜新生血管。
1.4表皮生长因子与碱性成纤维生长因子表皮生长因子（epidermalgrowthfactor,EGF）与碱性成纤维生长因子（basicfibroblastgrowthfactor,bFGF）均来源于中胚层和外胚层的细胞，可促进细胞繁殖及角膜上皮化，对角膜上皮的再生、角膜基质层和内皮层的修复均有促进作用。Singh等[10]首先将EGF用于眼部烧伤的治疗，经观察EGF治疗烧伤后角膜上皮愈合的影响，结果显示：治疗组创面完全愈合，对照组角膜中央上皮未能修复，在治疗中停用EGF后，原愈合上皮重新脱落。Singh以后的研究结果又证实，EGF能促进碱烧伤后角膜上皮的创伤愈合，但对细胞粘附无作用，因而不能防止复发性上皮糜烂和继发性上皮脱落的发生。所以，EGF与具有粘附特性的透明质酸钠联合应用效果较理想[11]。而对于bFGF的研究表明，它不但能促进角膜上皮修复，而且能延缓或减轻角膜上皮再脱落[12]，这使得bFGF在临床上的应用优于EGF。
1.5皮质类固醇动物实验表明,皮质类固醇对多形核白细胞浸润有明显抑制作用,在烧伤后早期全身使用可降低角膜溃疡穿孔率,抑制炎症活动，减少新生血管形成，有利于溃疡面的愈合[13]。但在烧伤1wk后使用不仅不能减轻溃疡，反而促进其发展,因为皮质类固醇同时抑制了成纤维细胞的再生，从而阻止了胶原纤维的合成[14]。以此认为，受伤后1wk内为使用该类药物的安全期。研究表明，联合应用糖皮质激素和生长激素，可能更有利于治疗患者的眼部烧伤[15]。
1.6维生素C一般认为，角膜在胶原合成过程中成纤维细胞摄取赖氨基酸和脯氨酸，然后合成胶原肽链，而赖氨基的羟化过程必需有抗坏血酸参与，因此，在角膜修复的过程中维生素C有重要作用。但Phan用加热至150℃、415mm直径的灼器烧灼兔角膜2s,分别于结膜下、皮下、腹腔注射维生素C,发现无论哪种给药法均未能使溃疡及穿孔率下降,房水维生素C含量仅在结膜下注射组升高,且未改变临床效果，同时，他还认为热烧伤后超生理水平的维生素C可能提高中性粒细胞进入实质的机会，加速角膜崩解[16]。故维生素C的应用值得商榷。
1.7血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensionconvertingenzymeinhibitor,ACEI）类药物（如卡托普利）可以减轻烧伤后、角膜溃疡时眼部的炎症反应，以兔为动物模型的动物试验为此治疗提供了理论依据[17]。同时，研究表明卡托普利还可以有效地抑制角膜新生血管的生长，并且球结膜下注射较全身应用更有效,抑制金属蛋白酶活性可能只是治疗机制之一[18]。但其临床应用及作用机制，仍需进一步的研究。
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