患者，27岁，已婚，于妊娠34周时出现头晕、全身浮肿，来院就诊，诊为“妊娠34周，G1Po。双胎，“妊高征”入院治疗。入院时血压160／l00mmHg；尿蛋白1500mg／L，全身浮肿；血常规：血红蛋白85g/L，乙肝7项：HBsAg（），HBsAg（），Anti－HBc（）；血生化：血浆总蛋白45.4g／L，白蛋白20.7g／L；凝血常规：凝血酶原时间16.2s，纤维蛋白原1.85g／L；肝肋B超示肝弥漫性改变，可疑肝硬化早期；双肾B超示双肾弥漫性病变并双肾轻度积水。再次追问既往史，无肝炎病史，未治疗过乙肝。入院后给予解痉、阵压、利尿、护肝及补充纤维蛋白原，预防出血等治疗5d后，血压降至正常范围，患者其他症状无改善，水肿加重，出现少尿。在补充纤维蛋白原后，纤维蛋白原仍1.8g/L，输白蛋白后，血浆白蛋白18.9g／L。诊断为：妊娠345周G1Po。双胎，妊高征，乙肝合并早期肝硬化，妊高征性肾病。于入院第6天在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见腹腔内有腹水，最约500mL。术中娩一男一女两名早产活婴，阿氏评分均为8分。缝合子宫切口后无活动出血，子宫收缩良好。关腹过程中出现血压降低，70／40mmHg，给予加腹压、输血、快速扩容，症状缓解，血压恢复正常。此过程约20min，之后出现阴道大量流血，初始尚有血凝块，后为不凝血。输血对症处置后血不止，3P实验阳性，D-二聚体实验（），凝血酶原时间18s，纤维蛋白原1.4g／L，诊为DIC，行全子官切除术。术中创面无明显渗血，留量腹腔引流管，关腹。术后患者状态差，神志清醒。血压80／50mmHg，尿量约50mL，为血性。急查全血生化示，肝功：ALT23IU／L，AST32.4IU／L；总蛋白TP31.8g／L，ALB17.9g／L；总胆固醇（CHOL）0.5mmol／L；肾功BUN11.55mmol/L，肌酐（CREA）216.2μmol／L；血常规示：WBC25.97×109g／L，RBC1.79×1012g／L，Hb51g／L，血小板69×109／L。患者嗜睡，腹腔引流为血水。术后诊断：产后出血，DIC，肝衰竭，妊高征性肾病。给予补充新鲜血、白蛋白、凝血因子、纤维蛋白原，营养支持，改善肾功，预防心衰，保肝治疗，控制感染并调整离子，预防出血治疗。严格监控肝功、肾功、离子、血常规及凝血功能，及时调整治疗方策。患者病情于治疗早期经常反复，于肝功能恢复后，病情开始平稳，于术后35d痊愈出院。
2 讨论
2.1诊断分析
2.1.1本患者存在引起DIC的基础疾病
术前即有妊高征存在，而妊高征时有类似DIC的血液改变，存在亚临床DIC过程，在此基础上如发生产后出血、休克、促使亚临床DIC转化为急性DIC。此例患者上述过程均存在，故诱发DIC风险极高，这成为本例患者的发病原因。
2.1.2临床表现
①出血是DIC最常见的早期症状之一，本例患者产后大量阴道流血，少量凝块后继发为不凝血，并出现血尿，腹腔引流液为大量血水，均提示其出血力DIC的早期症状。
②高凝状态：该患始终未出现明显高凝状态，从术前的凝血常规看纤维蛋白原略低于正常值，术后针头无阻塞，说明其临床症状出现时已不处于高凝状态。
③栓塞症状主要表现为脏器功能衰竭，如肺栓塞主要表现为胸痛、呼吸困难、紫绀等；脑栓塞可有头痛、昏迷、抽搐等；肾微血管栓塞可引起腰痛、血尿、少尿或无尿，严重者很快发生急性肾衰；胃肠黏膜血管栓塞引起出血、坏死，可有消化道出血、皮肤可有淤斑等。该例患者在休克缓解血压正常的情况血尿、尿少的情况持续存在，皮肤淤斑可见。
2.1.3实验室检查诊断
本例患者3P实验阳性，PT18s，较基础值延长3s，纤维蛋白原测定为1.4g／L，D一二聚体阳性（继发性纤溶性抗进指标），血小板69×109g／L减少，说明其诊为DIC依据充分，且已进入消耗性凝血阶段。
2.2治疗
2.2.l积极去除病因，治疗原发病是治疗DIC的关键。
本例患者在妊高征得以控制后于剖宫产分娩时出现低血压休克，继发产后出血，考虑为产后循环衰竭所致。术前积极纠正妊高征，补充纤维蛋白原及血浆蛋白，产后大出血发生后，在对症处理无明显改善的情况下，及时切除了子宫。在对症治疗DIC的同时有效地改善肝衰竭、肝昏迷症状，使其肝功能得以恢复，肝功能的恢复和稳定使患者的病情得以有效控制，并最终痊愈。所以，本例患者的治疗过程中保肝治疗，改善肝功能为关键，同时改善肾功能，预防肾衰的发生。
2.2.2肝素的使用
本例患者在初发病时并未应用肝素，原因是症状出现时患者已进入消耗性凝血阶段，且此时患者肝衰竭，此均为肝素应用的禁忌，但随着病情的进展，患者肝功能逐步改善，而其DIC过程发生出血和高凝交替出现的现象，此时，在实验室数据的支持下我们应用了低分子肝素1500IU，l次／d，皮下注射，效果良好。
2.2.3抗纤溶治疗
患者出血症状明显，尿量、色渐恢复后，给予止血芳酸0.3加入5％葡萄糖250mL，2次／d静点。
2.2.4补充凝血因子
血小板减少可输血小板悬液；APTT显著延长，可输新鲜血浆以补充凝血因子，并可输凝血酶原复合物，冷沉淀或选择性输入凝血因子，如Ⅷ因子等；在纤维蛋白原低于1.5g／L时给予输入纤维蛋白原。
2.2.5抗休克
改善微循环，补充有效循环血容量，纠正酸中毒及离子紊乱。
2.2.6预防感染
本例患者术后出现金葡菌感染，并发展为腹膜炎，在腹腔引流液培养、咽拭子培养及血培养证实感染后，改用万古霉抗感染，效果明显。
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