断肢（指）再植术http://www.39.net 时间：2006年08月23日 自陈中伟等（1963）首次在我国第1例前臂完全离断的病人再植成活以来，全国普遍开展了断肢（指）再植术，取得了可喜的进展。随着临床实践的增加，特别是70年代以来，将显微外科技术应用于断指再植，断指再植的成活率由63.7%提高到93.2%，甚至有十指完全离断再植成活的报道，而且再植肢体和手指有一定的功能恢复。但断肢（指）再植是创伤外科的一个新课题，仍存在一些问题，有待解决。
[断肢（指）的分类]
断肢是指四肢大肢体的创伤性离断。断指是指掌指关节以远的手指离断。它们分为两类：
1.完全离断伤肢（指）的远侧部分完全离体，无任何组织相连，或只有少量组织相连，而这些组织清创时必须切除者。
2.不完全离断伤肢的断面有骨折或脱位，相连的软组织少于该断面总量的1/4，主要血管断裂或栓塞；或伤指断面只有肌腱相连，残留的皮肤不超过周径的1/8，其余血管组织完全断裂，而伤肢（指）远侧部分无血液循环或严重缺血，不缝接血管将引起肢体（手指）坏死者。
[应用解剖]
1.肢体术者应熟悉四肢的局部解剖，特别是血管、神经的走行，这是断肢再植成功的条件之一。由于四肢解剖的内容太多，难以全面叙述。现将四肢不同断面的解剖关系图示如后[图1⑴～⑿].
2.手指
⑴皮肤和骨骼：拇指有2块指骨，即远侧和近侧指骨；其余4指各有3块指骨，即远侧、中间和近侧指骨。骨骼周围除肌腱外，仅有皮肤包裹。手指背侧皮肤薄，皮下脂肪组织少，具有弹性，活动度大，对手指肿胀有一定的缓冲余地。因此，断肢再植时常选指背浅静脉作缝合。手指掌侧皮肤厚，皮肤与骨骼之间有多数纤维组织相连，称为骨皮韧带。骨皮韧带之间充满脂肪组织，故掌侧皮肤缺乏弹性，活动度极小，稍有肿胀即可压迫穿行其间的指动脉，引起再植手指的血运障碍[图2].
手指掌侧皮肤有3条横纹，即近侧，中间及远侧指横纹。除中间指横纹相当于近侧指间关节外，其余2条指横纹不在关节部位[图3].了解指横纹与指骨的关节以后，临床上可以利用指横纹来判断断指的部位。
⑵肌肉和肌腱：手指没有肌肉组织，来自前臂和手掌的肌肉至手指都已成为肌腱。依其功能主要分为2组：掌侧为屈指肌腱，背侧为伸指肌腱。伸指肌腱在近侧指骨背侧形成强有力的指背腱膜，并分为3部分：中央腱条止于中间指骨基底部，两侧腱条承受蚓状肌及部分骨间肌以后，止于远侧指骨的基底，骨间肌的其余部分止于近指指骨的基底[图4].
掌侧的屈指肌腱位于坚韧的腱鞘内，分为屈指浅肌腱和屈指深肌腱。在近侧指骨基底部，屈指浅肌腱分为两股，止于中间指骨的两侧；屈指深肌腱则通过屈指浅肌腱之间，止于远侧指骨的基底[图5].
⑶血管和神经：手指的动脉主要来自掌浅弓发出的4个分支，即指总动脉。在指蹼上1cm左右，指总动脉分为两支指固有动脉，供应手指掌面。由桡动脉分出的拇指主要动脉及示指桡侧掌动脉，供应拇指的掌面及示指的桡侧掌面[图6].手指背侧的血运由指背动脉供应，但多较细小，且与指掌动脉互相吻合，临床意义不大。断指再植时主要缝合指掌动脉。
手指的每一动脉均有2条伴行静脉，但甚细小，缝合困难。手指的浅静脉有背侧和掌侧浅静脉，分别位于手指掌侧和背侧皮下。一般掌侧浅静脉多较细小，且位于骨皮韧带之间，分离与缝合均较困难。背侧浅静脉较粗大，位于背侧皮下，易于分离和缝合。因此，断指再植多缝合背侧浅静脉，以回流血液。指背浅静脉愈近掌部愈粗大，走向也有一定规律性。在近节指骨有2～3支浅静脉，位于指背的桡侧和尺侧[图7].指背浅静脉愈近末梢愈细小，呈网状，且无一定的规律性。
桡侧三个半手指由正中神经分布，尺侧一个半手指由尺神经分布[图6].指神经与指动脉伴行，动脉位于指屈肌腱鞘的两侧，指神经位于指动脉的掌面[图8].
[适应证]
断肢（指）是由创伤所致，但致伤原因和损伤的严重程度不相同，断肢（指）病人的全身情况和局部病理改变也各不相同。因此，再植手术的指征不是绝对的，而是相对的，总的要求是在确保伤员安全的前提下，尽最大的努力为病人保留任何一个有用的肢体或手指，决定断肢（指）是否再植，应考虑下列几个问题：
1.全身情况全身情况良好，能耐受再植手术者，应考虑再植。一般说来，引起断肢的暴力往往很大，除肢体离断伤外，极易并发休克及主要脏器损伤。当伤员并发休克和重要脏器损伤，应紧急处理，以抢救生命，断肢（指）可暂时冷藏保存，待伤员全身情况好转，能耐受手术时，再行再植术。反之，如病人休克持续的时间较长，或脏器损伤经过治疗后全身情况不稳定者，应考虑放弃再植。
2.局部条件断肢（指）再植的目的不是再植成活，而是恢复功能。这就要求离断的肢体或手指应当具备一定的长度和完整性，特别是对构成肢体功能的重要组织，如骨骼、血管、神经和肌肉等，进行仔细检查，作出判断。
⑴骨骼缺损的长度：骨骼是肢体各种功能组织的支架，要求具备一定的长度，不能无限制的缩短骨骼。一般说来，上肢的主要功能是手指的活动，即使骨骼缩短较多，仍可能有一定的功能，比假肢灵活和实用。下肢的功能主要是负重和行走，如骨骼缩短超过15～20cm，即不能适应行走，失去再植的意义。两侧下肢均离断者，相对的不受骨骼缩短的限制。两侧同时再植或移位再植，可互相调节长度，如一侧肢体再植，另一侧可用等长的假肢补偿。手是精巧活动的器官，是人体的外露部分，指骨缩短超过2.0cm，不但影响功能，且不美观。
⑵血管损伤的程度：凡血管内膜广泛损伤，估计用血管移植难以解决者，或由于碾轧伤使远侧小血管和毛细血管广泛损伤者，或由于齿轮挤压伤，使远侧血管呈广泛节段损伤者[图9]，或由于撕脱伤，使主要动脉的分支广泛撕断者；或断肢（指）直接浸入低渗、高渗或凝固性消毒液中，以致血管内膜损伤者，均不应再植。
⑶神经损伤的程度：神经损伤严重，无法修复或重建者，即使再植成活，但肢体没有功能，反而成为累赘。如上肢高位断肢，臂丛自椎间孔抽出，目前尚无有效的治疗方法，不宜再植。
⑷肌肉损伤的程度：肌肉是肢体活动的动力，只有具备某些健全的神经和肌肉，才能满足肢体的基本功能。因此，广泛的肌肉挤压伤而失活者，或暴力使肌肉或肌纤维间纵行裂开，并使肌束间的血管断裂，如切除这些肌肉，势必影响肌体功能，而且以后不能用肌腱转移，或吻合血管、神经的肌肉移植重建功能者，不宜再植。
3.再植时限众所周知，如断肢（指）缺血时间过长，由于缺氧和其他原因，细胞发生变性，坏死，最后形成不可逆性变性。此时，即使接通血管，恢复血流，断肢（指）非但不能成活，反可因大量代谢产物和毒素的吸收，而引起中毒，甚至死亡。所以断肢（指）血运中断到可以再植的时间，不是无限的，而是有一定的限度，这种限度称为再植时限。再植时限不是绝对的，而是相对的，它与肢体离断平面的高低、离断肢体所含肌肉的多寡，以及是否经过低温保存等有关。一般说来，离断肢体的平面愈高，所含的肌肉愈多，耐受缺血的时间愈短。低温能降低细胞的新陈代谢，减少能量的消耗，耐受缺血的时间也就相对延长。迄今临床上断肢有离断36小时而再植成功的报道，动物实验将狗腿离断后，于0～4℃冷藏108小时，仍再植成功，并恢复功能。但上海第六人民医院报道（1972）114例各种类型的断肢，再植时限在6小时以内的47例成活率为95.7%，10小时以内的37例，成活率为78.4%，10小时以上的30例，成活率为60%，因此，断肢（指）再植应有一定的时限，而且可因各种因素不同而有差别，应根据具体情况进行分析，作出判断。
4.断指的特点临床上，断指比断肢多见，断指再植的适应症除上述各点外，还要考虑：
⑴手指解剖上的特点是皮包骨，血管、神经细小，只有肌腱，没有肌肉，对缺血、缺氧的耐力最强。因此，其再植时限可比断肢适应较长。
⑵手指离断后，出血不多，对全身扰乱较小，不易引起休克等严重并发症，亦极少引起严重中毒等改变；而且随着显微外科技术的发展，断指再植成活率达93.2%.因此，有人主张50岁以下主要功能手指（拇指或4个手指同时离断），在远侧指间关节的近侧离断，均应尽力再植或移位再植。单一手指离断，应根据病人情况，断指的完整性，估计再植后能恢复手指功能者也应争取再植。
⑶拇、示、中指的功能重要，无论是多个断指或单个断指只要可能，应行再植或移位再植。
⑷远侧指间关节以远的断指，由于血管细小，可直接缝合，或缝合血管再植。
[术前准备]
1.输液、输血纠正血容量不足，稳定全身情况。
2.再植前，断肢（指）应冷藏（0～4℃）保存。
3.断肢（指）的近段和远段应摄X线片，了解骨折或脱位情况。
4.断肢（指）病人应根据伤情作化验检查，如血、尿常规、离子测定，CO2结合力及尿素氮等。
5.检查血型，配血备用。
6.高位断肢，全身情况严重者，应留置导尿，记每小时尿量。
7.破伤风抗毒素1500单位肌肉注射。
8.抗生素预防性应用：一般多用青霉素100万单位及庆大毒素8万单位，静脉点滴，每6小时1次。抗生素预防性应用最好于伤后3小时以内开始，持续1～3日。
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