[摘要]目的探讨舌咽神经痛的病因，提高治愈率。方法采用局麻下乙状窦后进路舌咽神经根显微神经血管减压术。结果30例舌咽神经痛，29例疼痛立即消失，1例无效者于术后1月行第2次手术治愈。术后随访0.5～6年，疼痛均未再发作。结论舌咽神经痛的病因主要为血管压迫舌咽神经根，而颈内静脉孔区蛛网膜增厚粘连造成舌咽神经根的无法缓冲，受其动脉搏动性的压迫敏感区是病因学基础。认为舌咽神经根显微血管减压术是一种解除病因的治疗方法，治愈率高，复发率低。 关键词：舌咽神经神经痛神经血管减压术 中图分类号：R605文献标识码：B文章编号：1672-5085（2007）3-0094-02 我院自××××月以来，采用耳后小切口入路在探查舌咽神经根周围的同时力争查明病因，在我们以往神经血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛的启发下，用来治疗舌咽神经痛30例，现报告如下。 1临床资料 1.1一般资料 男18例，女12例。年龄31～79岁，平均年龄为54.1岁。病程1～24年，平均14.2年。左侧痛18例，右侧痛12例 1.2临床症状和体征 本组均在讲话、咳嗽和吞咽动作时诱发疼痛，尤在急躁紧张时发作频繁。每次疼痛持续数秒至5分钟，发作时均低头不语，其中有19例伴强迫头位和流涎，3例在疼痛发作时血压升高并出现晕厥。疼痛同时出现在患侧咽、舌根部和耳道深部者21例；咽和耳道深部痛8例；咽和舌根部伴同侧面部疼痛者1例。本组均在咽或扁桃体窝及舌根部有板机点。地卡因咽部喷雾试验均为阳性。本组术前均经过服药、针灸、封闭、射频热凝术等多种治疗方法不愈。 1.3辅助检查 30例术前均行头颅CT扫描或头部MRI检查，未有异常发现。12例行颅底X线片，除2例显示同侧卵圆孔不清外，其余未见异常。 1.4手术方法 局麻或加神经安定镇痛麻醉。耳后发际内下平乳突尖横切口，皮肤切口4～5cm。在枕乳缝交点处下方或紧贴乳突内缘钻颅，扩大骨窗约2cm×2cm，硬脑膜“⊥”形切开后悬吊。冷光源照明下用5倍手术放大镜或显微镜下进行手术。首先确认内耳孔后，其下方即是颈静脉孔，该孔神经部由上而下排列为舌咽神经、迷走神经和副神经。舌咽神经根一般较迷走神经根粗大，很易和迷走神经束区别。若确认不准，可用神经钩刺激一下，引起发病样疼痛，即证实为舌咽神经根。 1.5手术所见 术中观察发现30例颈静脉孔区均有蛛网膜粘连增厚并包裹舌咽神经根。舌咽神经与小脑后下动脉粘连，受其压迫者20例；椎动脉压迫者4例；小脑后下动脉＋静脉压迫者3例；多根血管襻状（复合性）压迫者3例。所有的压迫血管都在进出桥脑处距舌咽神经根5mm以内。确认压迫类型后，锐性分离粘连的蛛网膜，剪取适当大小的涤纶片或Teflon棉垫入神经与血管之间起始段，对隔距较小者垫片后用小块明胶海绵充填，以期加大神经根与血管间隔距。复合性压迫的垫片后，从神经的另一侧前部夹出，使涤纶片两端对合并用银夹固定。 2结果 29例术后疼痛立即消失，1例术后仍不减轻，于1月后经第2次手术，术中发现第1次手术时遗留一条动脉血管未能与神经根隔开，重新涤纶片血管减压后疼痛立即消失。本组病例无死亡。28例得到0.5～6年复诊和随访，原疼痛症状均未再发作。 3讨论 舌咽神经痛过去多数找不到原因，被认为是“原发性”神经痛。1977年Laha等报告6例舌咽神经痛，其中5例为动脉压迫。舌咽神经根在进出桥脑处，即中枢与周围神经的移行区，有一段神经缺乏雪旺细胞的包裹，平均长度2mm，简称脱髓鞘区，在临床上称这段特殊解剖关系为神经敏感区，该部位血管搏动性压迫，刺激即可出现舌咽神经分布区阵发性疼痛。本组30例均有动脉压迫，证实了它与舌咽神经痛的发病密切相关。目前因舌咽神经痛的动物模型尚不能建立，所以对病因的探讨只能根据术中所见和治疗效果进行判断。分析本组病人手术中所见，我们认为造成舌咽神经根部受压的原因可有多种情况，除血管因素外，还与小脑桥脑角周围的慢性炎症刺激，致蛛网膜炎性改变逐渐增厚，使血管与神经根相互紧靠，促成神经受压的过程。因为神经根部受增厚蛛网膜的粘连，动脉血管也受其粘连发生异位而固定于神经根部敏感区，致使神经受压和冲击而缺乏缓冲余地。作者近几年来，在对三叉神经痛、面肌痉挛患者行血管减压术治疗中观察舌咽神经根周围，有相当部分病人有近靠的动脉，但病人无舌咽神经痛症状。综上所述：我们认为舌咽神经根部与附近血管紧贴现象是本病的解剖学基础。而颈内静脉孔区蛛网膜增厚粘连造成舌咽神经根部的无法缓冲，受其动脉搏动性的压迫是病因学基础。另有1例舌咽神经痛合并原发三叉神经痛，两者之间是否存在内在联系，可能存在共同的发病基础，值得近一步研究。 舌咽神经痛发病通常在40岁以后，这可能因中老年人脑血管常有硬化，弹性降低，并出现迂曲拉长形成血管襻，逐渐靠近舌咽神经根而形成神经性疼痛。本病的疼痛性质与三叉神经痛相似，骤然发作和突然停止，间歇期如常，且疼痛部位亦与其毗邻，可与三叉神经痛并存。因此不少舌咽神经痛病例被误诊为三叉神经痛。本组近1/2病例多年来在外院被误诊，来本院行地卡因咽部喷雾试验后才确诊。二者的鉴别点为：三叉神经痛位于三叉神经分布区，疼痛较浅表，板机点在脸、唇或鼻翼，说话、洗脸、刮须可诱发疼痛发作。舌咽神经痛较少见，以左侧发病较多，疼痛较深在，疼痛位于舌咽神经分布区，板机点多在咽后、扁桃体窝、舌根，咀嚼、吞咽常诱发疼痛发作。我们认为：一侧扁桃体、舌根、软腭、咽侧壁、耳道深部的刀割样剧烈疼痛，以吞咽动作诱发神经痛，用0.5%地卡因喷雾咽后壁疼痛缓解，应诊为舌咽神经痛。舌咽神经痛的表现除神经痛以外，偶然可伴有晕厥、心跳停搏和癫痫发作，本组有3例伴有晕厥、在今后临床工作中应引起注意。 采用局麻下耳后小切口入路，较一般传统枕下入路损伤小，缩短了手术距离，术中病人配合，若对神经根定位有疑时，可刺激该神经而引起类似发病样疼痛而定位。术中采用锐性分离方法，将舌咽神经与迷走神经根周围的粘连蛛网膜切断，探查时，需显露颅内舌咽神经和迷走神经全长，除了观察神经结构本身是否正常外，还需细心探查有否蛛网膜囊肿形成和隐性肿瘤生长，只有在除外上述因素，并确认神经邻近血管对其造成压迫时，方可决定施行显微血管减压术。细心分离压迫血管，使其从神经上移开，根据压迫类型，行不同的垫片减压方式。若责任血管为一条可行涤纶片隔开减压；复合型压迫者，经分开血管后垫入涤纶片行围套神经根减压法（涤纶片两端对合后夹银夹固定）。术中避免过多地牵拉迷走神经，可防止术后心血管并发症的发生。采用神经血管减压术治疗本病是最佳方案，可保留神经功能，避免了以往神经切断术使病人遣留病侧咽部干燥，感觉消失和复发之弊。本组28例术后0.5～6年随访，均无复发。 舌咽神经痛的手术治疗与病因学探讨刘光耀 白雪峰
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