励建安、许光旭一、解剖生理基础1、定义神经源性膀胱为膀胱神经失控后功能障碍的膀胱。膀胱和尿道括约肌协同产生两个完全相反的功能：尿贮存和排泄（图1），正常情况下膀胱可以随意贮存和排泄尿液。但脊髓损伤后，尿贮存和排泄可能受到影响，包括尿失禁和尿潴留，并可引起泌尿系感染、肾功能不全和其它全身并发症。2、排尿过程正常情况下排尿分为三个步骤：当膀胱充盈时感觉反馈，逼尿肌收缩，同时尿道外括约肌松驰，尿液排出（图2）。脊髓损伤患者膀胱充盈感丧失，但是可以通过耻骨上触摸代偿；逼尿肌收缩障碍可采用Crede手法挤压代偿。但是严重脊髓损伤患者常常难以放松尿道外括约肌，从而产生排尿困难，造成膀胱内压增加和残余尿量增多。膀胱内压增加导致返流性肾炎和菌尿（图2）。所以膀胱功能障碍的首要问题不是逼尿肌功能缺损，而是尿道外括约肌功能障碍。神经源性膀胱的处理应努力解决括约肌功能障碍造成的膀胱内压升高和残余尿增加。3、残余尿、安全排空间期和吴氏膀胱曲线（1）尿路感染和残余尿：脊髓损伤后尿路感染率较高的原因在于自然防御机制降低。膀胱过度充盈、残余尿过多均可造成膀胱壁抵抗能力降低，造成细菌感染。当已感染的残余尿量很多时，细菌的生长以几何级数增加，造成明显菌尿（图3）。（2）安全排空间期：假设排空的膀胱为一简单容器，膀胱尿液成线性增加，而细菌数量呈指数增加（图4，左曲线）。由于尿液的稀释，细菌浓度最初降低低，接着迅速增加，并超过原先的浓度（图4，右曲线）。从最初细菌浓度降低至返回原先水平的时间称之为安全排空间期（SEI）。在安全排空间期内细菌浓度降低，之后细菌浓度高于原来的水平。所以细菌浓度的减少或增加取决于膀胱是否在安全间期内排空（图5）。不同患者的安全排空间期存在个体差异（图6）。（3）根据吴氏膀胱曲线获取SEI：吴氏膀胱曲线（图7）由数学方程（图3）推导，通过残余尿量（R0）预计下次排尿时的膀胱容积（Vt）和细菌数量加倍的时间（D）来推导出SEI（图7）。例如：患者Ａ有残余尿40ml，预计下次排尿时的膀胱容量为300ml，细菌倍增的时间为60min，SEI大约为3h。膀胱在安全期内排空有助于保持无菌尿或消除细菌尿，所以应该避免频繁排尿使排空间期小于SEI，同时应该采取综合措施增加SEI（图9）。假定Vt和D保持恒定，那么R0和SEI呈负相关。换句话说残余尿量少的患者可以减少排空次数，相反残余尿量多的患者需增加排空次数（图8）。减少R0、增加Vt和延长E均可增加SEI。4、膀胱的抗菌防御机制：图9的膀胱曲线显示两种膀胱防御机制的因素：上部分为内在机制，下部分为力学机制。内在机制包括影响D的因素，如微生物的类型、尿PH值、尿浓度、渗透压、膀胱粘膜抗菌力和抗菌药物应用等。力学机制包括R0和Vt的比率。因为细菌浓度的变化取决于实际膀胱排空和SEI的时间关系，所以任何膀胱感染抗菌药物疗效的临床研究都应该控制R0、Vt和SEI。5、膀胱压力：假设膀胱为液体容器，尿道为流出口，而尿道括约肌为阀门，即可明白尿的贮存和排泄取决于膀胱压力和流出道括约肌阻力之间的平衡（图10）。当膀胱内压力超过流出道阻力时尿液排泄（图10，a和b）；当尿道阻力高于膀胱内压时尿液贮存（图10b）。痉挛膀胱的逼尿肌－括约肌协同失调导致膀胱内高压（图10c），阻碍尿液从肾脏流至膀胱（图10e），长期的功能梗阻引起膀胱输尿管返流和／或肾盂积水。二、障碍分类膀胱功能障碍的分组已有很多分类，各有其临床价值和意义。1、基于运动神经损伤水平神经源膀胱可分为上运动神经元膀胱（UMN完全性和不完全性）和下运动神经元膀胱（LMN，完全性和不完全性）。2、基于膀胱功能状况，包括：．脊髓休克膀胱．无抑制性膀胱．反射性膀胱：协同与不协同．自主性膀胱．运动麻痹性膀胱．感觉麻痹性膀胱．混合性上运动神经元膀胱和下运动神经元膀胱3、从处理的角度膀胱功能障碍类似于肢体运动功能障碍，患者移动的潜能主要取决于关键步态肌群的残留运动控制能力，而不是取决于脊髓损伤水平或不随意肌群的收缩功能。同样膀胱功能分类不依赖于不随意的逼尿肌收缩，而取决于尿道外括约肌的残存功能。所以，脊髓神经源性膀胱的分类主要根据患者能否在排尿时开放尿道外括约肌（图11），其途径包括：（1）通过残存完整的大脑脊髓通路随意控制尿道外括约肌（2）通过皮肤和其它的刺激在脊髓水平产生尿道外括约肌协同反射性开放（3）采用功能正常的手间断进行自我导尿4、综合性分类根据以上概念，脊髓损伤患者神经源性膀胱可分为四型（图11）：（1）Ｃ型：在排尿过程中具备大脑控制下随意放松尿道外括约肌的能力，常见于不完全性脊髓损伤，如半切综合症和中央索综合症。ＥＭＧ研究可以发现尿道外括约肌随意收缩和放松，几乎所有具备肛门括约肌随意收缩与放松和单侧或双侧脚趾随意运动的患者的逼尿肌和括约肌具有协调功能，且有望恢复正常膀胱功能。（2）Ｓ型：约10%~15%的完全性脊髓损伤患者失去尿道外括约肌的皮层控制，可采用Crede腹部挤压、用力摒气和叩击法达到协同反射性括约肌放松，尿道动力学研究可见协同逼尿肌－括约肌模式。（3）Ｑ型：此型患者多为完全性四肢瘫，无皮层控制和尿道外括约肌的脊髓协同放松，亦无正常手功能实施自我导尿，不能通过随意的或会阴的刺激使膀胱排空，导尿仅能由护理人员完成，部分患者通过肛门牵伸、Crede腹部手法挤压解决膀胱排空。（4）Ｐ型：此型患者丧失了尿道外括约肌的皮层和脊髓协同控制，但他们具备正常手功能可以进行间断自我导尿和肛门牵伸以排空膀胱，多数完全性截瘫患者为此型。三、处理原则针对以上残存括约肌功能分类可以采取相应的方法（图12）。没有一种方法能够运用于所有类型的膀胱障碍。应综合考虑医疗、社会和经济因素，对特殊类型的膀胱功能障碍采取最合理的方法。例如，对不完全性脊髓损伤并可以部分随意控制脚趾和肛门括约肌的患者，可先用导尿管，最后达到膀胱功能恢复正常。对于具备逼尿肌－括约肌协同作用但无尿道括约肌随意控制的患者，可采用皮肤刺激诱发排空，采用导尿管防止尿失禁。对于完全性四肢瘫和括约肌功能协同障碍患者，可考虑三种方法：长期留置导尿管、外括约肌切断术和耻骨上造瘘术。完全性截瘫患者可使用长期间歇性导尿管、肛门牵伸或者外括约肌切断术。1、体格检查（1）膀胱充盈感：正常人的膀胱充盈感是排尿中的重要部分。脊髓损伤患者有膀胱充盈感可以提示患者插导尿管或打开导尿管开关，或采取其它排尿方式。骶部针刺觉的存在提示为不完全性脊髓损伤，且常常与膀胱充盈感相关。（2）脚趾或肛门括约肌的随意控制：脚趾活动能力或在直肠检查中出现肛门括约肌随意收缩或放松预示膀胱可以恢复，因为脚趾屈曲或肛门括约肌与尿道外括约肌的大脑－脊髓运动神经元的传导束相临。脚趾和肛门括约肌功能常常提示完全随意的尿道括约肌控制和协调的逼尿肌－括约肌模式。因此临床上半切综合征、中央索综合征或不完全性脊髓损伤患者通常膀胱功能可以恢复正常。（3）肛门张力和球－肛门反射：常规肛门指检判断肛门张力和球海绵体肌反射已应用很久，肛门张力和球海绵体肌反射的存在表明反射弧完整，但与逼尿肌－括约肌功能协调和膀胱恢复无关。肛门指检亦有助于发现肛门括约肌的随意收缩和放松。（4）肛门牵伸和括约肌松驰：如果患者不能放松痉挛的肛门括约肌，可以尝试用二个手指进行肛门牵伸。对于完全性胸椎截瘫患者肛门括约肌痉挛，肛门牵伸将会逐渐减低肛门张力，并且常常与尿道外括约肌的放松相一致，可用于括约肌痉挛和导尿管插入困难的患者。（5）大便时排尿：很多患者排尿后残余尿量较多，但在大便时却自由排尿，这主要是由于在排便时肛门和尿道括约肌同时松驰之故。肛门牵伸和乏氏动作腹部用力可产生类似作用。可以测量用或不用肛门牵伸排便后的残余尿量来判断膀胱排空效率。如果残余尿量小于30ml，在肠道处理时可不需使用导尿管。2、尿动力学研究神经源性膀胱尿动力学研究可记录逼尿肌和尿道外括约肌的神经生理功能，对贮存和/或排尿障碍的患者有一定价值。尿运动学研究包括以下几种方法：（1）膀胱充盈感记录膀胱充盈感是膀胱排空的重要部分。在尿动力学研究时，必须记录是否有膀胱充盈感和患者尿急时的膀胱容量。（2）尿道外括约肌肌电图进行下列动作，并同时记录膀胱内压和括约肌肌电图：①膀胱逐渐充盈；②Crede腹部挤压或乏氏动作腹部用力或腹部叩击；③肛门牵伸。除了寻找尿道外括约肌的自发活动和运动的动作电位外（图1），更主要的是记录在指令下患者尿道外括约肌随意收缩和放松的能力，而且不能与经皮肤刺激诱导的不随意肌电活动相混淆。随意的尿道外括约肌的收缩或放松表明大脑皮层和尿道括约肌之间的完整联系。尿道括约肌随意收缩是膀胱功能恢复的可喜征象，常见于不完全性脊髓损伤患者（如半切综合征、中央综合征）。（3）尿道压力测定膀胱内压描记／括约肌肌电图研究：记录膀胱内压和括约肌肌电图活动的时间关系，表明逼尿肌和尿道外括约肌的协同或拮抗。膀胱注入生理盐水（滴速300毫升／15-20min），最多不超过500毫升，同步记录膀胱内压和尿道外括约肌肌电。膀胱逐渐充盈时逼尿肌的收缩：正常人随意控制和脊髓损伤患者在刺激时不随意控制的逼尿肌收缩导致膀胱内压突然上升，造成排尿。正常情况下膀胱容量300-400毫升，挛缩膀胱50-200毫升时发生这一动作，但脊髓休克和下运动神经元损伤患者无任何反应。分析逼尿肌反射时以下三点非常重要：①逼尿肌反射出现时的膀胱容积：提示膀胱在不随意排尿（尿失禁）出现前的尿量。②逼尿肌收缩时最大膀胱压力：在膀胱中产生的最大顺行压力与尿道外括约肌逆行压力相比，二者差异决定了尿流的方向。③逼尿肌收缩时括约肌肌电图活动：提示逼尿肌－括约肌是否协同，二者协同障碍患者括约肌活动增强，排尿不完全并且潜伏危险，高流出道阻力的反向压力影响上泌尿系统。（4）骶部反射潜伏期骶部反射潜伏期：球海绵体反射广泛应用于部分临床评估，但仅提示反射弧的完整性。骶部反射潜伏期的测试更加精确。骶部反射异常延长或缺乏潜伏期均表明反射弧受累。骶段反射潜伏期指刺激阴茎龟头和发生尿道外括约肌收缩的时间。（5）手法作用Crede腹部挤压、乏氏动作腹部用力或腹部叩击：这些方法的目的是松弛尿道外括约肌和增加膀胱压力。多数上运动神经元完全损伤的患者采取这些方法均可使膀胱内压和括约肌活动增强。肛门牵伸较肛门刺激更能抑制很多包括完全性脊髓损伤患者的逼尿肌和括约肌收缩，手功能正常的患者学会自我肛门牵伸同时进行乏氏动作腹部用力，争取膀胱排空。肛门牵伸能有效地抑制球海绵体反射和放松尿道括约肌，若遇到因括约肌痉挛导尿困难时可以试用。（6）尿道压力测量导尿管充盈水缓慢回流，通过压力传感器可记录尿道流出口压力的变化（图13）。比较尿道压力高峰与膀胱内压描计能够提示膀胱排空是否可能。四、膀胱处理方法1、保留导尿性期脊髓损伤患者通常采取保留导尿以便记录出入量。为了避免菌尿应争取去除导尿管。但如果流出道梗阻没有解决前仍需保留导尿。要注意保持导尿管的正确方向和固定，导尿管方向应朝向腹部以防止出现耻骨前弯的压疮和突然的尿道拉伤（图14）。增加液体出入量以保持足够的尿流，减少尿沉淀。集尿袋应注意排空以避免造成尿液返流膀胱。耻骨上造瘘也是保留导尿的方式之一。2、膀胱训练膀胱训练的定义仍有争论。膀胱功能的最后回归依赖于脊髓神经生理的最后恢复。使用间歇导尿训练可认为是膀胱训练的内容，同瘫痪下肢的活动范围训练一样。单纯间歇导尿不能改变逼尿肌－括约肌功能的协调模式，但是对于膀胱功能最终有机会恢复的患者，可以通过间歇导尿避免膀胱发生挛缩。膀胱训练内容包括：（1）出入量记录：记录每日出入总量。每日摄水量为2L左右。假设非显性水分蒸发（皮肤/呼吸）为800ml，实际尿量在1200ml左右。（2）定时排尿：排尿或导尿每2~4h左右，逐渐增加膀胱容量，每次尿量在300~400ml为宜。禁止尿量超过500ml/次，以防肾脏返流。（3）排尿意识训练：上运动神经元病损后，反射膀胱逐渐成立，应使患者注意膀胱充盈的先兆，即交感神经亢进的症状，如膀胱区的胀、麻或肛门内的胀或麻木的感觉，让患者寻找引起反射的“扳机点”，然后叩击以便诱发排尿。下运动神经元病变者，训练其定时用力屏气使腹部加压以利排尿。（4）腹压：腹压增加时可以增加膀胱壁压力，促使逼尿肌收缩引起排尿，对于麻痹性膀胱或自主性膀胱亦采用。（5）体位：仰卧位时上身抬高或坐位时尿液重力作用对尿道内口直接产生压力，再利用腹压或叩击使之排尿。（6）手法：①耻骨上、膀胱区或大腿内侧轻叩击或触摸100~200次；②Crede腹部挤压法：脐部深按压后向耻骨方向滚动拳头。应注意耻骨上中加压时防止尿液返流引起肾盂积水。3、间歇导尿：膀胱排空不充分者均需导尿。间歇性导尿一般每4~6h一次，可用于防止感染、膀胱内压过高和尿失禁。可按SEI原则决定间歇导尿次数。避免发生细菌尿和膀胱过度充盈。间歇导尿患者不需增加液体摄入量。使用抗胆碱药可降低膀胱收缩性和增加膀胱容积，同时可避免导尿期间的尿失禁。（1）吴氏无触摸式导尿管：吴氏无触摸式导尿管为一普通橡皮导尿管，外包透明塑料，两端封闭，顶端小腔打开，可套在阴茎龟头上使导尿管进入尿道。顶端小腔底部放置润滑剂使导尿管润滑后插入尿道口。操作时不需戴无菌手套，直接在塑料包裹外控制，并且塑料包层可作为收集导尿后的尿液。这样，导尿管和尿道口的暴露降低到最小限度，减少了操作过度中的污染（图15）。（2）吴氏重复使用导尿管（图16）：吴氏重复使用导尿管为一特殊导尿管，能重复消毒，对长期无菌导尿者非常便宜，同清洁间歇导尿方法相比具有可消毒的优点。比一次性导尿包便宜。（3）清洁间歇导尿：脊髓损伤患者可使用清洁导尿法长期间歇导尿。导尿管只需要用生理盐水冲洗。4、菌尿与尿路感染脊髓损伤患者中尿路感染是一重要问题。由于脊髓损伤患者可反复感染，并产生耐药性，因此较难确定是否应该用抗菌治疗。有学者认为无全身症状的患者没有必要使用抗菌药物。抗菌药物冲洗膀胱的方法在国外已经废弃。尿中存在细菌不同于泌尿系细菌组织侵入，前者为菌尿，不需要特殊治疗；后者常伴随白细胞上升或体温升高，应该口服或注射抗菌药物。不论采取任何预防措施，留置导尿管不可避免地发生菌尿。消除菌尿唯一的方法是去除导尿管。如果菌尿患者因为病情不能去除保留导尿，抗菌治疗一般也不能奏效，因此不一定强求特殊的抗菌治疗。由于脊髓损伤患者感觉缺失，尿急、尿频、尿痛和耻骨上疼痛等泌尿系统症状往往表现阴性，因此要注意患者泌尿系统感染状态的正确判断。5、泌尿系统感染的处理区分上下泌尿系感染在临床上很重要。肾感染患者均需进行1~2周的短程抗菌治疗，但较易复发。反复和不彻底的抗菌治疗常引起选择性耐药。改良膀胱冲洗法和涂片方法半定量细菌计数既有诊断又有治疗价值。改良膀胱冲洗法为：用生理盐水冲洗膀胱20次，每次50毫升。在冲洗前、冲洗后即刻和冲洗90min后收集尿标本进行半定量细菌计数，比较冲洗前后细菌浓度、总数的变化。因膀胱冲洗可延迟残余细菌增长至少2h，所以冲洗后细菌总数增加说明细菌来自上泌尿系或前列腺。这一检查方法的临床实用价值尚有待进一步验证。
