管理员发表于2008-3-2111:23
26-1-第一节急性肾功能衰竭的病因急性肾功能衰竭的病因很多，临床上一般将其分为肾前性、肾性及肾后性三大类。
一、肾前性衰竭（prerenalfailure）
主要是指循环血容量真正减少（如呕吐、腹泻等胃肠液丧失、过度利尿、烧伤及大量失血等）或有效循环血容量减少（如心源性休克及感染性休克等）导致肾血流量及肾小球滤过率急剧降低。此时严重的肾功能障碍是由肾血管强烈收缩及肾皮质血流灌注不足引起的，肾小球滤过率降低没有肾血流量降低那样显著，所以滤过分数（GFR/RBF）增加，肾实质未受损害或损害不明显。肾小管功能相对正常，当肾血流量恢复正常后，1～2日肾小球滤过率亦恢复正常（表26.1.1）。
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二、实质性肾衰竭（parenchymalrenalfailure）
即肾性肾功能衰竭，许多肾实质性疾病都可发生急性肾功能衰竭。按其病因病变部位及性质不同分为五类：急性肾小管坏死、急性肾小球肾炎和（或）血管炎、急性间质性肾炎、急性肾实质坏死及肾血管病变（表26.1.2）。
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急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis，ATN）为最常见的ARF，其主要病因分为两大类，即急性肾缺血和急性肾中毒。急性肾缺血引起者占绝大多数，均由肾前性衰竭延续而来。根据13篇文献3000多例ATN的病因分析，由手术和创伤所致者约占60%，内科性疾病所致者占30%，与妊娠有关者约占10%，其中以创伤、手术及严重感染引起者占大多数。除急性血容量减少或休克致使急性肾缺血之外，代谢毒性产物、细菌毒素及电解质紊乱也是ARF促进因素。及时处理和纠正这些因素，可避免发生肾前性衰竭，或制止肾前性衰竭过渡到实质性肾衰竭。就创伤所致的ATN为例，在第二次世界大战中每10个战伤中有1人发生ATN（1946）；在朝鲜战争中每200个战伤中有1人发生ATN（1955）；在越南战场上，1867名伤员中仅1人发生ATN（1969）。这些资料表明创伤的妥善处理、低血容量和休克及时纠正是防治ATN的可靠方法。
创伤、挤压伤及高压电休克等产生的肌红蛋白所致的ATN，已为人们所熟知。值得重视的是非创伤性肌红蛋白所致的ATN。如持续剧烈运动、癫痫持续状态及各种肌病、急性酒精中毒、安眠药、镇静药及一氧化碳中毒等深昏迷病人，由于自身压迫时间过久，导致横纹肌溶解症（rhabdomy-olysis），可引起肌红蛋白尿性ATN。
急性溶血所致的ATN，由血型不配合的输血引起者已极少见，但人工心肺机及人工肾等所致的机械性溶血偶可遇到。疟疾流行区的黑尿热、蚕豆病、伯氨喹及一些溶血性疾病引起的血红蛋白尿性ATN还是常见的。
革兰阴性杆菌败血症引起ATN是较常见的，病人发热、脱水及休克虽然是其原因，但细菌内毒素的作用，重新引起人们的注意。临床上对革兰阴性杆菌败血症及感染性休克病人立即纠正血容量，并使用杀菌性抗生素。虽然低血压或休克得到纠正，大量内毒素释入血液，引起内毒血症（endotoxemia）。内毒素的类脂质A为强烈血管收缩剂，促使肾小动脉剧烈收缩和血管内凝血，导致ATN。
近20年来，发现药物引起的ARF较多。Minuth等报道104例ARF，认为在病因方面除低血容量性休克之外，肾毒性药物是导致ARF的第二个最常见的原因，占全部病例的21%。Richet等报道976例ARF中有218例病因未明，进行肾活检，结果表明由急性间质性肾炎引起者29例（14%），由败血性变态反应性急性间质性肾炎引起者占6%。这些资料说明药物可以通过变态反应或直接毒性作用于肾脏引起ARF。此外，X线造影剂也可引起ATN，近年来有增多的趋势，这与采用大剂量造影剂有关，一般认为剂量超过0.5g/kg时易引起ATN，尤其是老年人、糖尿病、多发性骨髓瘤、高尿酸血症、肝功能损害并发黄疸、脱水及原有肾功能低下者应用大剂量造影剂较易引起，静脉或动脉注射后多在48小时内发生。笔者在近5年内发现3例，其中2例由静脉肾盂造影、1例由脑血管造影引起。
肾小球疾病引起的ARF，主要是肾小球毛细血管免疫性损伤、肾间质水肿、肾小管管腔闭塞，肾小球滤过急剧降低所致。
三、肾后性衰竭（postrenalfailure）
各种原因（表26.1.3）所致的急性尿路梗阻都可引起ARF，又称为急性梗阻性肾病（acuteobstructivenephropathy）。据国外文献统计，在ARF中由此引起者约占3.5%～8%。其中以输尿管梗阻引起者最为多见。
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在肾后性ARF中以输尿管结石梗阻所致者最常见。湛道明（1979）报告1132例输尿管结石，其中47例（4.2%）并发ARF。任何病人怀疑ARF时首先应考虑到急性尿路梗阻的可能性，因为尿路梗阻较容易解除，解除后肾功能多能迅速恢复正常。急性梗阻性ARF，必须是两肾或孤立肾完全性梗阻。
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