系统性硬化症的肾脏损害

关键词：系统性硬化症；肾脏损害

目的了解系统性硬化症肾脏损害的临床特点及病理特点。方法对我院93例确诊的系统性硬化症患者进行回顾性临床分析，并对5例患者进行了肾组织病理学检查。结果有19.4%患者有临床肾脏损害，肾功能衰竭发生率为5.4%，本组病死率为12.9%，其中死于肾衰者占41.7%。4例患者和1例尸检的肾组织学显示SS的肾脏血管改变为多样性；4例显示有不同程度的小叶间动脉和弓动脉、入球动脉的受累，表现为血管内膜增厚，纤维组织呈“洋葱皮”样同心圆状排列，其中2例并无肾脏损害临床表现。另1例病程长达22年的患者的肾脏病理表现主要为慢性肾小球肾炎。结论SS患者肾脏损害是一严重并发症，是其主要死亡原因。肾脏病理改变主要为肾脏血管病变，可发生在出现肾脏损害临床表现之前。对SS患者应密切加强随访。

Cliniopathologialstudiesofrenalinvolvement

inpatientswithsystemislerosisZengXuejun，ChenJie，DongYi.PekingUnionMedialUniversity，PUMCHospital，Beijing100730

ObjetiveToassesstheinideneofrenalinvolvementinpatientswithsystemislerosisRenalfailurewasobservedin6patientsand5died.Themortalityoftheserieswas12.9%.Histologialstudieswereperformedin5patients.Thethikeningofinterlobulararteriesdemonstratedasomon-skinlikeandintimalproliferationweretheharateristifeaturesof4patientswhomalsoshowedmildnonspeifigl

omerularhanges.Twoofthe4wereseenwithoutabnormallinialfeatures，1withrenalhypertensionand1diedofrenalfailure.Theotherpatientwithlongdurationofdiseaseabout22yearsshowedhroniglomerulonephritiswithnephroslerosis.ConlusionThemainpathologialhangeofrenalinvolvementinSSwastheintimalproliferationoftheintrarenalarteries.Itmaybewithoutlinialrenalsymptoms.ThereforeSSpatientsshouldbefollowedupliniallyandreeivedrenalbiopsyneessarilyinordertodisoverearlyrenalinvolvementandtoinsertrationaltherapytoimproveitsprognosis.

KeywordsSystemislerosisRenalinvolvement

系统性硬化症是一种以皮肤纤维化为主，并累及血管和内脏器官的自身免疫病。肾脏受损是其最为严重的并发症之一。我们对93例SS患者进行了回顾性临床分析，并对5例患者肾脏标本进行组织学观察，现将结果告如下。

一、病例来源1982年～1994年北京协和医院内科及皮肤科病房和门诊资料完整的SS患者93例，均符

合美国风湿病学会的SS诊断分类标准［1］。按皮肤变硬范围［2］分为弥漫型即皮损除累及肢体、面颊部外尚累及胸腹部；局限型皮损不累及躯干部，仅见于四肢、面及颈部，此型中包括非凡的CREST型。

二、方法回顾性分析SS患者各系统损害，雷诺现象及指端变化。重点分析了肾脏损害，参照文献［3，4］将肾脏损害临床表现的标准定为符合下列一项者：蛋白尿：无发热、心衰等诱因下，尿蛋白≥+，或0.3g/L或24小时尿蛋白≥0.5g，一次以上：血肌酐Cr≥132.5μmol/L，BUN≥7.1mmol/L，或肌酐清除率＜80ml/min；肾性高血压，BP≥18.7/12.7kPa。

三、肾脏病理［5］4例经皮肾穿刺活检标本进行了光镜、免疫荧光检查及六胺银染色，1例尸检肾标本行光镜检查及Pollak三染色。

四、统计学处理所有数据以Medisoft医学软件进行统计分析。

一、18例SS肾脏损害的临床特点SS患者男性10例，女性83例。诊断时平均年龄40.6岁，20岁以下1例，20～40岁49例，41～59岁37例，60岁以上6例。确诊时平均病程6.2年。平

均随诊时间4.1年。其中dSS50例，lSS43例。88.2%的患者有雷诺现象，89.2%有指端变化。各系统损害发生率分别为肺脏48.4%，消化道46.2%，肌肉26.9%，肾脏19.4%，心脏14%及神经5.4%。其中发生肾脏损害者18例，男性5例，女性13例，其临床特点见表1。

与没有合并肾脏损害的75例患者相比，二组的发病年龄和确诊时平均病程均无统计学差异，但各系统损害发生率及病死率却有显著差异，见表2。肾损组患者心、肺受损较无肾损组明显增高。在93例SS患者中死亡12例，病死率为12.9%，主要死亡原因为肾衰，占41.7%，其次为呼衰，感染性休克和心衰。肾损组患者死亡人数较无肾损组明显增加。

二、肾脏组织学检查病例资料：5例dSS患者行肾组织学检查，其中3例无肾脏损害临床表现，见表3。光镜及免疫荧光病理改变：见表4及表5。

表1伴有肾损害的18例SS的临床特点

临床特点dSSlSS肾损发生率28.09.3确诊时病程6.55±6.243.33±4.50△出现肾损时病程2.39±2.970.78±0.84临床表现蛋白尿83△血压升高31△血Cr↑52△血BUN↑72△肾功能衰竭41△死亡71△

△P＞0.05，P＜0.01

表2肾损组与无肾损组系统性硬化症的临床比较

其它内脏系统损害肾损组发生率%无肾损组发生率%心脏83.311.2肺脏75.3（

13）43.3消化道55.644.7死亡49.15.5P＜0.05，P＜0.001表35例行肾组织学检查SS患者的临床特点病

血压血Cr血BUNCr1272Tr18.7/14.761.86.043.32312Tr14.7/9.370.73.976.63401.5Tr14.7/9.361.83.997.1

46220Tr16.0/9.379.56.484.35523Tr14.7/9.335.37.524.9#229.78.3注：#入院时，临终前4天表45例SS患者光镜下肾脏病理改变例

号动脉血管病变部位血管病理改变间质

纤维化肾小球弓形小叶间入球透明

纤维化纤维素

沉积系膜基质

增多系膜细胞

增多硬化1ND

++-+++-+++-2ND++++-+++-3ND++++-+++-4ND-----++++2/55#+++++++++++1/40注：#尸检病例表54例SS患者肾活检标本免疫荧光染色例

号毛细血管基底膜肾小球基底膜和系膜IgGIgMIgAC3C4C1q纤维蛋白IgGIgMIgAC3C4C1q纤维蛋白1++2++++++++3++++++4±±+++

注：表中空白项表示免疫荧光染色阴性，免疫荧光同时在小血管壁沉积

由于判定肾脏损害的标准不同，与国外道SS发生肾脏损害差别较大［

6］，约有10%出现肾功能衰竭，若以蛋白尿、肾小球滤过率、肾性高血压作为判定标准，则肾脏损害的发生率为15%～50%；当以尸检肾脏病理改变为标准时，约有80%的患者有肾脏损害，亦即有部分患者临床无肾脏损害的表现，但却有肾脏受累的组织学改变。

我们回顾性分析了93例系统性硬化症患者的肾脏损害。本组肾衰发生率为5.4%，约有19.4%的患者有肾脏损害临床表现，肾损组患者的肺脏和心脏损害的发生率明显高于无肾损组。本组病死率为12.9%，其中死于肾衰者占41.7%，本文肾脏损害发生率虽较国外低，但说明患者肾脏损害的发生与SS预后密切相关，肾衰是中国SS患者的主要死亡原因。

依照Medsger分型标准［2］，本组dSS50例，1SS43例。dSS组较1SS组肾脏损害发生率明显增高，部分患者在治疗过程中发生肾损，如1例dSS患者病程仅2年，1年前首诊时尿蛋白阴性，予强的松及雷公藤、青霉胺治疗一年后发现血压升高，尿蛋白，血Cr升高，因抢救无效死于肾衰。然而一旦发生肾脏损害，两组临床表现相似。一般认为，dSS患者皮损广泛，内脏受累早，病情进展快，但我们发现lSS组出现肾损时病程较dSS组短，其中1例lSS男性59岁，病程仅4月，表现为双手雷诺现象，双手、足背部皮肤发硬发紧，因浮肿、尿少、憋喘1周就诊时即发现高血压25.3/14.7kPa，同时有大量蛋白尿，血尿、伴心肌炎及不全肠梗阻，血Cr为150.2～821.5μmol/L，BUN11.0～51.8mmol/L，住院后经血滤及血透治疗无效，仅1周后即死于肾性高血压、肾衰和心衰。表明lSS患者亦可能早期出现肾脏损害，甚至引起急性肾功能恶化导致死亡。

国外关于SS肾脏活检和尸检的研究表明，患者肾脏主要为累及小叶间动脉和弓动脉的血管改变，表现为血管内膜增生，纤维素性坏死，也可有肾小球基底膜增厚和进行性小球硬化［5］。本文

5例肾组织学观察发现4例标本显示有不同程度的小叶间动脉、入球动脉的受累，表现为血管内膜明显增厚，纤维组织同心圆状排列，呈“洋葱皮”样改变。其中例号1曾出现高血压及大量心包积液，经治疗后好转出院，随诊2年余，目前病情平稳，血压正常，尿常规阴性；例号5死于肾衰，此二例均有肌酐清除率明显下降；而例号2、3无肾脏损害临床表现，此4例患者病程为1.5～3年。另例号4病程长达22年，无肾脏损害临床表现，其肾脏病理主要为慢性肾小球肾炎，提示SS肾脏血管改变可能是多样性的，但仍以小叶间动脉和入球小动脉为主。

因此，对于SS患者应定期检查血压、尿常规及肾功能等，以及早发现肾脏损害，并进行相应治疗［7］，以期改善预后。

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