小动脉性肾硬化症（高血压动脉硬化肾病）
【概述】原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器例如：心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭。原发性高血压所致的肾损害与高血压的严重程度，持续时间密切相关，高血压可以分为良性高血压和恶性高血压两类，其造成的肾脏病变也各具有特征。原发性高血压造成良性肾小动脉硬化与恶性肾小动脉硬化二类不同的病情。在我国绝大多数临床所见的原发性高血压肾损害主要为良性肾小动脉肾硬化，也称之高血压肾损害。由其引起的ＥＳＲＤ（终末期肾病），如今在发达国家仅次于糖尿病位居于第二位。良性肾小动脉硬化的发生与高血压的程度和持续时间呈正相关。一般原发性高血压持续5年－10年后，可出现轻至中度肾小动脉硬化，逐渐出现肾小管及功能改变。恶性高血压是以血压急剧升高（舒张压>130mmHg），伴有机体小动脉广泛性急性损伤为特征的一组临床综合症。常发生在任何原因所致高血压的基础之上并与原有高血压的严重程度有关，恶性高血压时肾素血管紧张素被过度激活，血压急剧升高时小血管部分节段发生自动调节性痉挛，其他部位被过渡牵拉和扩张，血管内皮受损，血浆蛋白和纤维蛋白原在血管壁沉积。尽管恶性高血压的发生率低，但因病情危重而倍受重视。恶性肾小动脉硬化症的病情凶险，肾功能不全的发生率可高达84％－100％。恶性肾小动脉硬化的临床表现经常与高血压的其他脏器损害表现并存。早期症状为头疼、视野模糊、心衰、及神经系统症状如：抽搐、神志障碍、昏迷。肾功能恶化血肌酐迅速升高、肉眼血尿或镜下血尿、蛋白尿，病情发展迅速，可出现少尿/或无尿。【诊断】目前，我国采用国际上统一的血压分类和标准：高血压定义为：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。高血压分级：根据血压升高水平，进一步将高血压分为3级：1级（轻度）：收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg；2级（中度）：收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg；3级（重度）：收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg；单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。附：用于分层的其它心血管危险因素：男性＞55岁，女性＞65岁；吸烟；血胆固醇＞5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性小于65岁，男性小于55岁）。靶器官损害：左心室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高（106～177umol/L）；超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。并发症：心脏疾病（心绞痛，心肌梗死，冠状动脉血运重建术后，心力衰竭）；脑血管疾病（脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作）；肾脏疾病（糖尿病肾病，血肌酐升高超过177umol/L）；血管疾病（主动脉夹层，外周血管病）；重度高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。临床诊断高血压良性小动脉肾硬化的主要依据： （1）有确切和持续高血压病史； （2）高血压的发病年龄虽在25－45岁之间，但病程往往在10年以上，年龄越大发病率越高； （3）伴有高血压的其他脏器损害如：左心室肥厚、眼底血管病变等； （4）临床上突出表现为肾小管间质损害，如夜尿增多、尿渗透压低、尿浓缩功能减退，部分病人可表现为蛋白尿及少量红细胞，少数表现为血清肌酐升高； （5）肾脏B超检查，肾脏缩小或两肾大小不一，表面呈颗粒状凹凸不平； （6）排除原发性肾脏病伴有高血压的病例； （7）肾活检呈现以肾小动脉硬化为主的病理改变：入球小动脉管壁玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚。致使血管腔狭窄，肾脏供血减少，可有不同程度的缺血性肾实质损害及较明显的小管间质病变、肾小球毛细血管皱缩，血管壁增厚、系膜基质增加、球囊壁增厚，肾小球萎缩、硬化。恶性高血压的诊断只要病人具备如下两个条件，临床即可诊断恶性高血压（MHPT）： （1）血压急剧升高达舒张压≥130mmHg， （2）眼底病变呈现出出血、渗出（眼底Ⅲ级病变）和/或视乳头水肿（眼底Ⅳ级病变）。【鉴别诊断】原发性高血压引起的肾脏损害与原发性肾脏病引起的高血压在临床上有时很难鉴别。通常，根据临床先出现尿检异常，而后再出现高血压者，要考虑原发性肾脏疾病伴发高血压；若先出现高血压之后再出现尿检异常，则以原发性高血压引起的肾脏病损害的可能性大。原发性高血压引起的肾脏损害最初以肾间质损害为主（蛋白尿<1.5g/24h）；而原发性肾脏疾病伴发高血压却大多以肾小球病变为主【治疗】原发性高血压肾损害及肾实质高血压的治疗对于原发性高血压肾损害治疗，降血压长期控制稳定的正常范围，无疑是治疗的核心。利尿剂及钙拮抗剂往往仍是降低外周血压的重要药物，在高血压的早期即进行积极有效的降压治疗，对于中止高血压与肾脏病损害之间的恶性循环，降低心血管、脑血管并发症和恶性高血压的发病率至关重要。常用的一线降压类有五类：利尿剂、钙拮抗剂、β-受体阻抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。不论选用哪一种或联合用几种降压药，只要能满意地控制高血压都能预防高血压肾小动脉硬化的发生， 但对具体病人应具体对待，譬如伴有休息时心率快、血管舒缩不稳定等高循环动力的年青患者更适用β-受体阻抗剂；老年人和收缩压升高者更适用钙拮抗剂；血糖、肾素升高者更适用ACEI或ARB。另外，还要考虑药物的副作用，如利尿药可升高血糖、胆固醇及尿酸，β-受体阻抗剂可使甘油三脂增加，并使高密度脂蛋白胆固醇降低，由此有相关疾病者应慎用。从保护肾脏角度讲，似以选用ACEI及ARB为好。高血压肾小动脉硬化（已有夜尿增多、蛋白尿等临床症状）的治疗关键在于适当的选用对肾脏血液动力学有利的降压药（ACEI及ARB），使血压充分的控制在18.7/12.0Kpa（140/90mmHg）以下,这样,即使已有明显的肾功能不全,病情也会趋于稳定或进展非常缓慢。近年来国内、外有关高血压治疗指南在制定肾实质性高血压的降压目标值是依据美国MDRD循证医学试验结果。指出：当尿蛋白≥1g时，平均动脉压（MAP）应控制达92mmHg（125/75mmHg）以下；尿蛋白<1g/d时，MAP应控制达97mmHg（130/80mmHg）以下，其中收缩压（及脉压）降低更重要。现已公认在全部降压药中ACEI、ARBs是保护肾脏最有效的药物，对具有大量蛋白尿的肾脏病及糖尿病，其延缓肾损害进展疗效尤为显著。因此，肾实质性高血压应首选ACEI、ARBs有利于控制肾脏病进展，这是已被大量临床循证医学试验证实。恶性高血压致恶性肾小动脉硬化，虽然发生率低，但病情凶险，有效的降压处理对改善患者的预后起重要作用，常需应用静脉用药，包括硝普纳、乌拉地儿等静脉治疗。但须指出降压速度不宜过急、过快，以免造成肾脏、大脑及心脏等重要脏器的缺血。以下重点讲述恶性高血压的降压治疗。恶性高血压的降压治疗1．降压治疗策略与目标： ①初始目标：对于无心衰、高血压脑病、高血压危象等高血压急症的MHPT病人，可在2～6小时内，通过静脉使用降压药物使血压缓慢降至160～170/100～105mmHg或血压下降最大幅度＜治疗前血压的25%。切忌降压过快过猛，以免诱发心、脑和肾等重要脏器缺血；当MHPT合并上述高血压急症者，则应在数分钟至数小时内使血压下降以免发生意外。 ②最终目标：待血压稳定以后，逐渐加用口服降压药，使血压在数天～3个月之内达到低于140/85～90mmHg水平。2．静脉使用降压药物： ①硝普钠：硝普钠是一个直接作用于血管的强效无选择性血管舒张药，用药后数秒钟起效，作用时间很短（2～5分钟）。起始剂量为0.25～0.5μg/kg/min,根据病情可逐渐加量，最大量可以用到8～10μg/kg/min。极少数病例在长期应用硝普钠后，可发生氰化物中毒，特别是当病人合并由肾功能不全时，此副作用更易发生。因此，当病人出现有肾功能不全时，应该慎用此药。 ②尼卡地平：是一种直接扩张小动脉的钙离子拮抗剂。对外周血管、冠状动脉和脑血管均有较强的扩张作用。静脉持续输注，起始剂量为5mg/小时，可逐渐加量，最大剂量为15mg/小时。 ③拉贝洛尔（labetalol）：拉贝洛尔兼有α1受体和β受体阻滞作用。对β受体的作用比α1受体强，作用比率为3：1～7：1。静脉使用可采用间断注射或持续输注两种方法。间断注射法：首剂20mg,每10分钟注射20～80mg，每日总量为300mg。若采用持续输注法，剂量为0.5～2mg/min。3．口服降压药物使用原则 ①主张联合用药：目前多主张治疗MHPT采用两种或两种以上抗高血压药物联合应用，这样可增加降压疗效，降低不良反应，有益于靶器官保护，增加患者对药物治疗的顺应性。 ②优先选用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、和β受体阻滞剂：这是因为RAS系统高度活化是MHPT发生机制中的重要环节，这两类药物可以有效的抑制该系统作用，有效的控制血压，促使肾功能恢复，因此，易优先选用。在应用ACEI前2周内，应该每周密切监测患者的肾功能和血电解质变化一次。部分病人在服用ACEI1～2周内可发生肾功能坏转。当血肌酐上升超过基础值的30%时，应停药并除外低血容量、肾动脉狭窄等情况。 ③易选长效降压药，不主张使用短效降压药物。这是因为硝苯地平（nifedipine）和卡托普利（captopril）等短效降压药物经口服后，起效迅速，可导致血压大幅度下降，而诱发重要脏器缺血表现。而氨氯地平（amlodipine）、缓释或控释的硝苯地平和依那普利（enalapril）等长效降压药物，在体内起效相对缓慢，作用持久，可平稳降压，在服用过程中很少出现脏器缺血表现。 ④慎用利尿剂：恶性高血压时由于高血压导致的压力性利尿，病人可表现血容量不足，此时不宜使用利尿剂；否则，会加重血容量不足状态，进一步激活RAS系统，不利于MHPT的恢复。当肾功能受损出现水钠储留时，特别是表现充血性心力衰竭时，可联合使用利尿剂治疗。
- 上一篇： 良性小动脉性肾硬化症辨证治疗探讨(中...
- 下一篇： 关于局灶性肾小球硬化症你不得不知的...
