肾脏的化脓性感染诊断和治疗困难。在过去,肾周脓肿发病率和死亡率很高。治疗效果欠佳的重要原因是由于肾周脓肿临床表现无特异性,影像学手段缺乏使诊治延误。随着影像学手段（包括CT和MRI）迅速发展并逐渐普及,同时腹膜后和肾脏超声检查技术不断提高,腹腔内和腹膜后脓肿经皮导管引流已成为一种常规,使肾周脓肿诊断、治愈率提高,但目前相关方面的报道甚少。我们回顾性总结分析了我院1992～2002年间肾周脓肿患者诊治资料,报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组25例,男13例,女12例,年龄17～80岁,平均45岁。右侧12例,左侧10例,双侧3例。临床症状:发热18例,恶心、呕吐16例,腰痛11例,腹痛10例,寒战10例,膀胱刺激症状5例,体重下降5例。实验室检查:血常规WBC（10～19）×109/L15例,≥20×109/L6例,平均值16×109/L;尿镜检:白细胞2/HP13例;红细胞2/HP10例;行尿细菌培养19例中阳性13例（68.4%）,行血细菌培养20例中阳性11例（55%）,行脓液细菌培养12例中阳性9例（75%）;细菌培养结果中大肠埃希杆菌9例,链球菌5例,肠球菌4例,变形菌属3例,金黄色葡萄球菌3例;血清肌酐平均值221μmol/L。在25例患者中CT证实为23例（92%）,腹部平片6例（24%）,B超18例（72%）,其中一些病例并发有肾结石、肾周积气、肾积水。入院诊断:肾周脓肿9例,败血症3例,肾盂肾炎3例,腹内包块2例,其他（包括肾结石、肺炎、肝细胞瘤、贫血、肾积水）8例,入院后确诊时间为3.4d（1～20d）。
1.2 治疗方法
根据患者病情进行了个体化治疗。所有患者均采用广谱抗生素治疗,主要包括青霉素联合氨基糖甙类或三代头孢菌素（肾功能不全患者）,最近在血清肌酐升高患者采用了哌拉西林或他佐巴坦治疗。经皮穿刺脓肿引流在CT或超声引导下进行,在引流物减少经CT证实脓肿消退后拔除导管。是否行开放性外科手术根据临床病程决定。
2 结果
所有的病例均使用了抗生素。10例（40%）仅使用抗生素治疗,其中有2例患者分别在入院后2d、3d死亡,行尸检证实为肾周脓肿,1例为73岁老年患者并行了长期血液透析,另外1例为46岁健康妇女,2例患者在入院时病情危重并迅速恶化,最后发生了多器官功能衰竭（包括成人呼吸窖迫征）。余8例患者行CT检查脓肿平均直径1.8cm,平均住院10d,治疗好转经CT证实脓肿吸收,无其他并发症。11例患者（44%）肾周脓肿采取了经皮穿刺导管引流,脓肿平均直径11cm,脓肿平均吸收时间25d,平均住院30d。4例患者行经皮引流效果欠佳,感染持续存在和患肾无功能而采用了开放性手术探查和患肾切除。3例患者肾周小脓肿（直径<3cm）并肾积水采取双J管引流联合抗生素治疗疗效满意,最后CT证实脓肿消退。平均住院11d。所有的患者随后行输尿管镜检查取石术。1例患者因败血症和怀疑腹腔内脓肿而行腹腔探查术,术中发现为肾周脓肿,于术后16d死于败血症引起的肝肾功能衰竭,该患者曾因酒精性肝硬化并肝功能异常、门静脉高压而行门2腔静脉分流术。
3 讨论
早期文献（1930～1960）报道肾周脓肿诊治困难,原因主要包括肾周围的特殊解剖位置、起病隐匿、症状不典型、病因复杂多变、抗生素的广泛应用等,使其确诊时间和必要、及时的外科治疗延迟。随着影像学技术和医学的发展进步,使肾周脓肿诊断、治疗手段不断革新,CT和MRI可准确的检测到肾和腹膜后病理形态学改变〔1,2〕,此外,准确的经皮穿刺引流,可避免行开放性手术切开引流,降低了死亡率。虽然这些方法不断的更新进步,但到目前还没有关于肾周脓肿自然病程变化及如何提高治疗效果文献报道。我们的研究发现识别肾周脓肿是困难的,虽然40%肾周脓肿存在多种相关潜在易感因素,仅仅1/3在住院期间得到确诊。肾周脓肿的临床特点主要为发热、疼痛、腹部不适主述,检查可以发现有贫血、白细胞总数和分叶核粒细胞升高,而且可以持续很长一段时间。在临床怀疑有肾周脓肿的患者应行进一步影像学检查。
在一些病例可以选择性的单独使用抗生素。Siegel等〔3〕报道小的肾周脓肿（直径<3cm）可以单独运用抗生素进行治疗。本文报道8例患者（肾周脓肿平均直径1.8cm,直径均<3cm）成功的单独运用抗生素取得好的治疗效果。该组患者住院日短,远期随访没有不良反应。但是,2例死亡患者入院单独运用抗生素治疗,在尸检的时候发现为肾周脓肿。这一结果让我们意识到对大的肾周脓肿早期确诊和及时引流的重要性,反之未加以重视,死亡率极高。决定是否单独使用抗生素进行治疗取决于其他相关的临床检查及准确的脓肿分期。近1/3患者血清肌酐值高于132.6μmol/L,这就要求针对不同潜在致病菌选择恰当的抗生素。在细菌培养结果还未出来时使用针对革兰阴性和阳性菌的广谱抗生素是必要的。在血清肌酐值<176.8μmol/L的患者,我们使用氨苄青霉素和庆大霉素;而对于血清肌酐值>176.8μmol/L的患者,我们选择使用哌拉西林或他佐巴坦。半数病例血培养阳性患者尿培养几乎均为阳性。11例直径>5cm肾周脓肿患者使用抗生素结合经皮穿刺导管引流。
虽然该组患者无一例死亡,但患者住院日延长,多次引流延长了引流管留置时间。甚至在1/3患者由于患肾无功能并发持续性感染而最后行患肾切除。有趣的是,这些患者均为巨大脓肿并发结石,细菌培养结果为变形菌属阳性。行开放性切开引流患者死于术后败血症和多器官功能衰竭。对于肾周脓肿直径>3cm早期充分引流尤为重要,有些患者需要重复多次行侵入治疗。
我们治疗经验表明,尽管诊疗技术提高和侵入性治疗减少,肾周脓肿的自然病程和临床表现变化并不典型。对于确诊的患者没有发生死亡。12%死亡患者均因为误诊而延误治疗,其中16%患者最终行患肾切除。提高生存率的关键是准确的影像学诊断,从而可以明确脓肿的分期采取恰当的治疗措施。充分引流是脓肿的一个治疗原则,而行经皮穿刺引流术可以对较大肾周脓肿进行充分引流。
通过我们的治疗经验,我们认为对于直径<3cm的肾周脓肿可单独使用抗生素治疗,对于>3cm的肾周脓肿可以采取抗生素结合经皮穿刺导管引流,重复影像学检查和放置引流是保证疗效所必需的,对于无功能肾脏并持续性感染者行探查术及患肾切除。
尽管侵入性放射影象学诊疗技术的飞速发展,但肾周脓肿的诊断困难,即使有先进的医疗设备,肾周脓肿仍然有较高的发病率和死亡率,在进行诊疗的时候要认真找寻线索,包括:可能的致病因素、病史和临床表现。结合B超及CT检查,在B超和CT引导下行穿刺引流术,如果临床症状持续存在或恶化,开放性手术不能延误。
（实习编辑：吴晓薇）
