[　〖膊∶疲ㄓ⑽）injuryofureter拚音SHUNIAOGUANSUNSHANG别名西医疾病分类代码泌尿系统疾病中医疾病分类代码西医病名定义输尿管损伤输尿管位于腹膜后间隙，损伤机会较少。输尿管受外来暴力损伤时，其症状常被其他内脏损伤所遮盖，不易早期发现。中医释名西医病因输尿管损伤乃指由外伤、器械、手术和放射引起，其中以手术损伤较常见。输尿管手术损伤可有结扎、切开、钳夹、部分切除、切断及输尿管血供损伤。常见的损伤部位在输尿管骨盆段，尤多见于妇科手术中。女性盆腔手术的输尿管损伤率为1％―3％。结扎一侧输尿管可无任何症状。由于腔内泌尿外科的发展，器械操作引起的输尿管损伤日益多见。器械损伤常发生在：①应用套石篮行输尿管套石时。②过速地扩张输尿管狭窄时。③用高压注射液体时。④非在直视下置入输尿管镜或操作粗暴。器械损伤轻则为轻微擦伤，术后有少量血尿。重则可穿孔，甚至用暴力牵拉套石篮时引起输尿管断裂、剥脱。中医病因季节地区人群强度与传播发病率发病机理输尿管位于两侧腹膜后间隙，全长25～30厘米，管腔直径最宽7～8毫米，最窄处为2～3毫米，起始于肾盂，至于膀胱三角。周围有良好的保护，并有一定的活动范围，因此输尿管损伤机会较少，旦输尿管损伤，常为同时发生的腹内脏器严重损伤所掩盖，损伤后易被忽略，多延误至出现症状时才被发现。根据输尿管损伤的病因可分为手术损伤，外伤性损伤、器械损伤及放射性损伤。输尿管损伤的病理改变依病因不同而异，输尿管损伤后发生腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感染后发生脓毒血症。输尿管被结扎、扭曲、切断，切断后近端被结扎及放射治疗后引起的输尿管狭窄、梗阻，会导致肾功能损伤及肾萎缩。输尿管被钳夹及鞘膜广泛剥离、血循环被破坏发生缺血坏死，数月后形成尿瘘。伴有输尿管狭窄者而发生肾积水。根据损伤性质和类型，表现为腹痛、腰痛、恶心、呕吐、腹胀、少尿、无尿或尿漏，粘膜损伤有血尿等症状。体格检查可发现腰痛、腹痛或腹膜刺激征。有些病人无明显症状，直到术后一较长时间方可证实。输尿管损伤的后果较为严重，如果处理不当，轻者增加病人承受手术的痛苦或毁肾脏。重则危及生命，所以输尿管损伤后的早期诊断、治疗非常重要，处理及时与否，直接关系到病人的愈后，故应引起高度重视。中医病机病理病理生理中医诊断标准中医诊断1．疼痛：由于输尿管各种原因引起的部分或全部梗阻，故患侧腰及腹部疼痛。
2．尿外渗：由于输尿管的断裂，尿液进入腹腔，引起腹膜炎，出现腹膜刺激症状。尿液进入腹腔后，形成腰部或腹部肿块。
3．尿漏：由于输尿管损伤的部位和原因不同，可形成输尿管切口尿漏，输尿管阴道瘘。
4．发热：由于尿液引流不畅，尿外渗继发感染而出现发热。
5．血尿：外伤性输尿管损伤可有血尿。西医诊断标准本病的参考诊断标准如下：
一、诊断标准
1．有外伤或盆腔手术史。
2．术后出现尿性腹膜炎或伤口渗尿。
3．术后伤侧腰痛及全身寒热表现（术中误扎一侧输尿管）或尿闭（两侧均被误扎）。
4.有迟发性尿性腹膜炎、尿瘘或肾积水征象（输尿管钳夹、坏死或狭窄后发生）。
5.手术中疑有输尿管损伤时，可静脉注靛胭脂或做逆行插管确定。
6．伤后怀疑输尿管损伤时，应及时行排泄性或逆行尿路造影确定。
二、判定
具备1、3项即可诊断，兼有2、4～6项之一者可确诊。
（《临床疾病诊断标准与国家体检标准》第1版，第60页）西医诊断依据发病病史症状体征多数病例在其后4―5d内有寒战和发热，肾区疼痛。尿液从切口或阴道流出。输尿管阴道瘘大多形成狭窄而继发输尿管及肾积水。两侧输尿管被结扎则出现无尿。术中创口内可发现不断有血水样液体积聚或发现输尿管比手术初时增粗。可借下列方法及时判断有无输尿管损伤。①静脉内注射靛胭脂，观察手术创口内有无蓝色液体积聚。②逆行输尿管插管以证实其通畅性。
输尿管的放射性损伤多见于宫颈癌等放射治疗后。由于输尿管周围纤维化形成和硬化而引起输尿管梗阻。严重患者应根据情况用上述各种手术解除输尿管下段梗阻。体检体检时发现肾脏肿大。4―7d甚至2周后才出现尿瘘。电诊断影像诊断手术后诊断有否输尿管损伤的方法是：①大剂量静脉尿路造影可显示肾盂、输尿管扩张、排泄功能延迟或减退。②膀胱镜检查及输尿管逆行插管术时，导管在损伤处遇阻。③放射性核素肾图呈梗阻曲线。④输尿管器械损伤的诊断可依病史或尿路造影来确定。实验室诊断膀胱镜检查病侧输尿管口不见排尿，输尿管插管时，于损伤处受阻或穿出输尿管腔外。如双侧输尿管损伤，膀胱内无尿。血液检查白细胞总数及中性粒细胞增高，感染时更明显。尿粪便脑脊液其他诊断免疫学组织学检验西医鉴别诊断1．肾损伤：有外伤史，可发生尿外渗，尿瘘及肾功能损伤。故两者要鉴别。肾损伤出血严重，血尿明显，局部可有血肿，休克多见，肾区检查可触及肿块，叩击痛阳性，压痛。尿路造影由肾实质外渗造影剂。由于出血形成血块，可造成肾盂肾盏充盈缺损。
2．膀胱损伤：有外伤史，闭合性损伤，尿液返入腹腔形成腹膜炎或尿外渗。开放性损伤尿液自伤口处外溢，形成尿瘘，两者可混淆。但损伤史不同，膀胱损伤常合并骨盆骨折，无肾功能损伤。经尿道插管注入一定数量的生理盐水，抽出时明显少于注入量。注入美蓝自尿瘘流出蓝色尿液、膀胱造影可见造影剂外溢，输尿管损伤无以上表现。
3.双侧输尿管结扎无尿应与肾功能衰竭无尿相鉴别。中医类证鉴别疗效评定标准预后并发症器械损伤：主要并发症是尿外渗、尿瘘及感染。多数患者在尿瘘形成后才考虑到输尿管损伤。西医治疗1、治疗原则是：保存肾功能，恢复尿路的通畅，争取及时发现，即时修复损伤。为保证手术的成功，必须彻底切除无生机的组织（如己钳夹过的输尿管），吻合必须在无张力情况下进行，吻合口必须对合良好，彻底引流外渗的尿液，必要时可留置内支架。
2、常用治疗方法有①输尿管插管术：应用于输尿管穿孔、部分横断或部分缝扎等。可作为组织修复的支架并引流尿流。如用双J导管作内引流可保留较长时间。②解除输尿管结扎线并保留输尿管插管：适用于术中及时发现的病例。③输尿管吻合修复术：可作输尿管对端吻合。可留置支架。一般不作肾造口术。应防止术后尿路感染。如吻合口有张力时，可游离肾脏，以利断端对合。下段输尿管损伤可直接作防止输尿管逆流的输尿管膀胱再植术。同时将伤侧膀胱游离并缝合于同侧腰大肌上，以减少吻合口的张力。缺损过长时可作膀胱瓣成形术，一般可替代下段输尿管达10cm。④肠道代输尿管。⑤自体肾移植。运用于大段输尿管缺损。⑥肾造口术。适用于因严重复合伤。全身情况差，严重感染等不宜作即刻修复时，可留待日后再行修复。
3、输尿管器械损伤：轻度损伤时仅需休息，局部热敷，多饮水，抗菌药物治疗。较大裂伤应置输尿管插管引流尿液。输尿管破裂有较多尿外渗应手术修补，并引流外渗尿液。输尿管外伤性损伤少见，常伴其他脏器严重损伤。其手术原则同手术损伤。
1．输尿管镜所致的损伤。目前认为除输尿管镜折裂者外，其他均可立即置入F8～10的输尿管支架。如无其他症状可以不用开放性手术来处理。
2．术中或术后早期发现输尿管损伤，应根据损伤的类型、部位。按具体情况进行处理。①如在外伤或手术当时即被发现，唯一正确的途径是，立即施行修补或吻合术，同时即作膀胱镜下的输尿管插管，其远端经尿道引出固定于一根留置在尿道内Foley气囊导管腔内一周后再去除。②输尿管低位损伤。输尿管可以重行种植至膀胱。如担心吻合口处有张力，则可游离膀胱，使膀胱体部上升至盆腔外约3～5cm，行膀胱腰大肌悬吊，之后，便可以做一个防止逆流的输尿管膀胱再植，按照Leadbetter粘膜下隧道或Turner-Warwick的分裂袖口乳头法均可放一支撑管。术后需作7～14天的膀胱引流。③输尿管被结扎，立即松解结扎线，必要时切除缺血节段，行对端吻合术，吻合后需留置输尿管支架引流管3～4周。④代替修复法，当输尿管损伤较长时，9厘米左右，可采用膀胱全层壁瓣成形一管再与输尿管近端吻合。也可用回肠连接输尿管，与膀胱间的通道，选用肠管切忌过长。如输尿管损伤广泛和高位，可将输尿管与对侧输尿管吻合。⑤肾造口术，因病人复合伤严重，全身情况不好，输尿管损伤较长，泌尿系有感染，局部组织反应严重，不能即刻作修复时，则可作肾造口术以引流尿液保存肾功能，近年来提倡用经皮肾穿刺造瘘术。留置"猪尾"管作支撑。待病人情况改善后再择期作相应修复手术。⑥自体肾移植术，用自体肾移植术治疗高位或缺损较长的输尿管损伤已日趋增多，将病侧肾移植至髂窝处，输尿管端与膀胱作再植术。⑦因盆腔手术所致的输尿管阴道瘘，经一至数周不能自愈者，输尿管和膀胱又未曾广泛剥离，局部又无感染，可一期施行输尿管膀胱吻合术。无需做肾造瘘木。如损伤性输尿管狭窄合并严重肾积水或感染，肾功能又严重损伤，若对侧肾脏正常，可行病侧肾切除术。最终导致肾切除术。可先行输尿管外置或肾造瘘手术，待全身情况有所康复，局部炎症消退后再行修复手术。总之，输尿管损伤，供选择的手术方法很多，但肾切除及尿流转道的手术方式应尽量避免，因前者失去一个肾脏，后者并发症多。远期效果不良，肾造瘘及输尿管外置也非长久之计，所以想一切办法重建输尿管与膀胱的道路。恢复排尿生理功能是根治本症的重要原则。中医治疗中药针灸推拿按摩中西医结合治疗护理康复预防为了预防手术损伤输尿管，除术者应熟悉盆腔各器官解剖位置、仔细操作、先分离出输尿管外，也可术前留置输尿管导管作为指标，防止损伤输尿管。历史考证...医源性输尿管损伤的诊治与预防作者：张　勇　师宏斌单位：宁夏医学院附属医院泌尿外科　750004关键词：输尿管；损伤；诊断；预防　　【摘要】　目的　探讨医源性输尿管损伤的诊治及预防。方法　13例医源性输尿管损伤，其中直肠癌根治术损伤2例，妇科手术损伤5例，输尿管镜取石损伤1例，体外震波碎石（ESWL）损伤2例，其它手术损伤4例。4例为术中即发现损伤，2例手术探查明确诊断，其余7例依据病史、IVU、逆行造影及染料染色检查于术前明确诊断。结果　10例行输尿管吻合或输尿管膀胱吻合术，1例行输尿管皮肤造口术，1例ESWL损伤保守治疗，1例行血透治疗。13例均获痊愈。结论　术前及术中了解与熟知输尿管的解剖位置，细致、规范的手术操作是预防医源性输尿管损伤的关键。Thediagnosismanagementandprecautionoflatrogenic
ureterallnjuries（13casesreport）　　ZhangYong，ShiHongbin．　（Dept．ofUrology，TheAffiliatedHosp．ofNingxiaMed．Coll.，Yingchuan，Ningxia）　　【Abstract】　Objectives　Todiscussthediagnosisandprecautionofiatrogenicureteralinjuries．Methods　13casesofiatrogenicureteralinjurieswerereported．Theinjuriesoccurredwithradicalrectectomywere2cases，withgynecologicaloperationwere5，withureteroscopiclithotripsywas1，withESWLwere2andtherestwere4cases，4caseswerefoundduringoperationtimeand2wereaffirmedbysurgery，thediagnosisoftherest7caseswereestablishedreadilyonthehistory，IVU，retrogradepyeloureterographyanddyestudies．Results　Uretroureterostomyorureteroneocystostomywerecarriedoutfor10patients，ureterostomyfor1patient，conservativecurefor1patientinjuriedbyESWL，hemodialysisforanother1，Allpatientswerecured．Conclusions　Itwassuggestedthatcarefulandexactoperationaswellasacquaintedwiththeanatomyofureterbeforeandduringsurgerywerekeytoprecautionofiatrogenicureteralinjuries
　　【Keywords】　Ureter，Injury；Diagnosis；Precaution
　　输尿管位置比较隐蔽，较少发生直接损伤。临床常见为医源性损伤，多见于盆腔或腹膜后肿瘤的手术。近年随着ESWL及腔内手术的广泛开展，腔内器械及高能冲击波对输尿管的损伤或为新的临床问题。现将我科1988年7月以来的13例医源性输尿管损伤作一分析总结。1　临床资料1.1　一般资料：1988年7月～1998年7月我科诊治医源性输尿管损伤13例。男4例，女9例；年龄2个月～65岁。直肠癌根治术损伤2例，子宫附件全切或宫颈癌根治术损伤3例，盆腔及腹膜后肿瘤切除术损伤2例，先天性巨结肠手术损伤1例，输尿管镜取石损伤1例，ESWL损伤2例，耻骨上前列腺切除损伤1例，剖腹产损伤1例。左侧5例，右侧6例，双侧损伤2例。发生于输尿管下段的损伤10例，中段3例。手术探查或其它检查明确为手术直接损伤者（切断或缝扎）9例，间接损伤导致输尿管血运障碍晚期尿瘘形成者2例，ESWL损伤2例。损伤后表现为尿瘘（阴道瘘，腹壁瘘）或尿外渗者5例，术后患侧肾积水2例，肾积水伴急性肾衰2例，术中发现输尿管完全离断、断端尿液外溢或结扎后致近端输尿管扩张积水4例。
1.2　诊断与治疗（见附表）附表　13例输尿管损伤的诊治情况序号性别年龄
（岁）原发病或手术名称损伤部位及表现诊断方法治疗
1女37宫颈癌双侧下段急性肾衰手术探查左输尿管吻合右输尿管松解
2男2/12先天性巨结肠左侧下段断端渗液术中输尿管膀胱吻合
3女40腹膜后神经纤维瘤右侧中段结扎以上扩张术中输尿管吻合
4女47子宫肌瘤左侧下段阴道瘘IVU+美兰试验输尿管膀胱吻合
5男46直肠癌右侧下段腹壁瘘IVU+逆行造影右输尿管皮肤造口
6女52子宫肌瘤右侧下段阴道瘘IVU+逆造输尿管膀胱吻合
7女30剖宫产右侧下段阴道瘘IVU+美兰试验输尿管膀胱吻合
8女49直肠癌左侧下段结扎以上扩张术中输尿管膀胱吻合
9女51盆腔平滑肌肉瘤左侧下段断端渗液术中输尿管膀胱吻合
10男63BPH双侧输尿管口急性肾衰B超血液透析
11男46双侧输尿管结石，ESWL右侧中段输尿管狭窄手术探查输尿管吻合
12男54右输尿管结石ESWL右侧中段输尿管狭窄IVU+逆行造影保守
13男34输尿管镜取石右侧中段尿外渗手术探查支架引流　2　结果　　10例行输尿管端-端吻合或输尿管-膀胱吻合术，术后肾积水缓解，肾功能恢复正常或尿瘘治愈。1例前列腺增生症患者先行血液透析，术后1月肠线吸收，输尿管口梗阻解除，肾积水缓解，肾功能恢复。1例晚期直肠癌行右输尿管皮肤造口术，术后肾功能良好。1例ESWL患者拒绝手术，肾积水发展缓慢遂保守治疗。3　讨论3.1　输尿管损伤的原因分析：医源性输尿管损伤在泌尿系损伤中所占的比例尽管较小，但有报道认为［1，2］在盆腔手术特别是妇科手术中是较常见的并发症。损伤的类型可以是输尿管直接切断、缝扎或因局部血循损害致输尿管坏死，晚期尿瘘形成。本组13例中盆腔手术所致下段输尿管损伤7例，其中妇科手术有5例（38.46%）。随着输尿管镜的广泛应用，腔内手术所致的输尿管损伤也渐有报道。本组13例中输尿管镜损伤1例，占7.7%。此外，本组2例ESWL所致损伤，表现为输尿管壁水肿，粘膜出血，坏死及损伤部位狭窄。
3.2　输尿管损伤的诊断及治疗：急性损伤诊断一般多无困难，常于术中发现术野多量渗液或见到扩张的输尿管近端而确定诊断。术后早期出现切口瘘或阴道瘘，因有手术史应想到输尿管损伤的可能，但需与膀胱损伤加以鉴别。方法是静脉注射靛胭脂或膀胱内注入美兰后观察漏出尿液的颜色，有时需行膀胱镜检及逆行造影。本组4例为术中及时发现损伤加以治疗，3例通过IVU、美兰试验等确定诊断。输尿管损伤后较长时间出现的阴道瘘常合并尿路感染，肾积水或症状轻微等常被忽视。应详询病史、细致查体，必要时行IVU，逆造及膀胱镜检协诊。本组2例女性患者，1例行剖腹产术，1例为子宫、附件切除。术后因尿频、急、痛及腰痛，查体发现外阴部潮湿有尿性皮炎而疑为阴道漏尿，经B超检查发现一侧肾积水，IVU输尿管显影不良，分别于术后3个月及1个半月肾功能损害加重来我院治疗。输尿管镜损伤可根据窥镜进入腹膜后或腹腔的特殊影像及穿孔后出现的腹膜刺激征作出判断。ESWL所致输尿管损伤是近年临床出现的新问题，本组共2例。1例为双输尿管结石，左输尿管上段结石直径0.8cm，ESWL治疗2次结石排尽。右输尿管中段2枚结石直径分别为1.5cm及1.0cm，相距0.5cm。先击碎远端结石，每周1次，第2次治疗后结石大部分排出。近端大结石ESWL治疗，每周1次，共3次。结石有少量排出，大部分形成“石串”下移1cm，不能排出，“石串”复震2次仍未排石，肾积水加重，遂行手术探查。术中见输尿管中段长约2cm,管壁水肿、充血、粘连。石串长约2cm，切开其上方扩张的输尿管，见结石与粘膜紧密粘连。粘膜水肿，色暗红、有渗血，管腔较狭窄。行损伤段切除输尿管吻合术后治愈。另1例为右输尿管中段结石，直径1.2cm。ESWL治疗前IVU及逆造未见明显输尿管狭窄，经3次碎石2个月后结石排尽，但肾积水不缓解，反复尿路感染。术后3个月肾积水加重，经IVU及逆造发现输尿管中段狭窄，长约1cm。因患者拒绝手术而采取保守治疗。
　　输尿管损伤的处理应根据不同情况选择治疗方案［3～5］。急性损伤在明确诊断后于术后48小时内积极手术，由于此时组织水肿较轻，术野清晰，修复的成功率较高。一般可采用输尿管吻合术或输尿管-膀胱吻合术。双侧输尿管损伤可致无尿，进而发生急性肾衰更应积极手术探查，以恢复肾脏功能。对于术后较晚出现的尿瘘或较长时间确定的输尿管损伤是否立即手术治疗，临床上有不同的观点，一般认为应该待术后3个月后再行修复术。我们认为，如果肾积水进展较快，梗阻严重，为保护肾功能应尽早手术修复。此外，伴有阴道瘘的患者由于生活不便也应过分强调手术时机。
3.3　预防：输尿管损伤虽然发病率较低，但临床危害很大。预防其发生的关键在于：①熟悉输尿管的解剖关系，以避免在手术中误伤输尿管；②术中避免因出血、暴露不清而大块钳夹组织，造成输尿管损伤；③盆腔手术特别是妇科手术中应尽量少结扎重要血管，尽量少游离输尿管以保证输尿管的血供；④对于盆腔及腹膜后恶性肿瘤患者术前应行IVU检查，了解输尿管走行，必要时逆行插管为术中作标志；⑤输尿管镜操作要轻柔，镜检前充分行输尿管扩张；⑥ESWL治疗中，对于直径1.5cm左右的结石，特别是结石长期固定，周围空间较少，应选择其它治疗方式。ESWL不宜反复多次进行，每次治疗应间隔2周以上。结石不宜粉碎者改行手术治疗。4　参考文献［1］　周桂樵.医源性输尿管损伤16例临床分析.临床泌尿外科杂志，1997，12（4）：223
［2］　李吉吉.手术损伤输尿管九例临床分析.临床泌尿外科杂志，1992，7（3）：141
［3］　杨坤.医源性输尿管下段损伤或狭窄的处理.临床泌尿外科杂志，1998，13（8）：339
［4］　张孝斌，詹炳炎.医源性输尿管损伤24例治疗体会.临床泌尿外科杂志，1987，2：144
［5］　刘富元.盆腔手术损伤输尿管.广州医药，1990，21（3）：11