双颌前突

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这是洪宝医生刚刚传给我的大暴牙正畸病例照片，该病例双牙弓明显前突，深覆合、深覆盖，上腭粘膜呈沟状凹陷，可见明显齿痕。前牙覆盖达到14.5毫米，左侧后牙区上下前磨牙与磨牙正锁合关系。口腔全景X光片见下8骨内阻生。

对这类手术适应患者在治疗上要相当的慎重.如武老师所说的...需要与患者及家长反复沟通，交代病情的复杂性，风险性及艰巨性；正畸治疗可能达到的结果，获得家长及患者的理解与支持，并签定正畸治疗协议书后，才能谨慎开始治疗。武老师意见：该患者需要拔除8个牙齿进行矫治，即一组双尖牙（4个），一组磨牙（4）个.总之矫治的过程需要维护好支抗，移动牙齿须采用持续轻力，密切观察患者反馈信息，进行修正。还有治疗过程中可能会遭遇到没有预计到困难、患者的配合程度等等，这些因素都需要事先考虑进去。..以上的建议很有价值．还有qianxianjijie98医生的评论也很透彻．该病历治疗前慎重考虑与设计，治疗中多作阶段性的小结．再进行多方面的分析总结，设计以下的治疗方案．

该病例的大暴牙矫治是一个难度很大的病例，我认为单纯拔4个第一磨牙可能解决不了患者的突面形，故提出拔除8个牙的方案，也是一种非常规设计。为了调整磨牙远中关系，双尖牙组的拔除设计，可以采取选择拔上4下5方案。磨牙组的拔除应根据二期情况拔6还是7；总之矫治的过程需要维护好支抗，移动牙齿须采用持续轻力，密切观察患者反馈信息，进行修正。！如果洪宝医生认同拔8个牙的治疗方案，那么阻生的下8就要通过正畸手段助萌排入正常的牙列即保留24颗牙齿。这样一来，该患者的矫治时间就会拉长，还有治疗过程中可能会遭遇到没有预计到困难、患者的配合程度等等，这些因素都需要事先考虑进去。

这个病例应该属于正颌外科手术矫治范畴，如果患者坚决拒绝手术治疗，那么就要采用非常规矫治设计了。这点需要与患者及家长反复沟通，交代病情的复杂性，风险性及艰巨性；正畸治疗可能达到的结果，获得家长及患者的理解与支持，并签定正畸治疗协议书后，才能谨慎开始治疗。我个人意见：该患者需要拔除8个牙齿进行矫治，即一组双尖牙（4个），一组磨牙（4个）；需要分期治疗；2次拔牙间隔半年时间。第一阶段先拔除4个第一双尖牙，进行牙列的排齐与整平。固定式小平导（上2到2）垫开咬合，双轨道远移上尖牙，注意尖牙移动要达到类咬合关系，同时左侧磨牙区上下牙交互牵引，纠正锁合关系。可采用头帽j钩口外力内收前牙弓，关闭拔牙间隙。第二阶段，如果患者此时的侧貌突度不大，可以拔除4个第二磨牙，进行牙弓突度的矫治与磨牙关系的调整。如果患者此时的侧貌突度比较大，则选择拔除4个第一磨牙，进行上述矫治。必要时用种植钉支抗内收前牙段。第三阶段精细调整尖窝咬合关系，完成主动矫治。该病例低角，无明显生长潜力。问题罗列：12类骨性错he，anb很大，正颌手术适应症，估计只做下颌就可以。2上下切牙明显唇倾，开唇露齿。3深覆合、深覆盖，上腭粘膜呈沟状凹陷，可见明显齿痕。前牙覆盖达到13毫米，4左侧后牙区上下前磨牙与磨牙正锁he关系。5口腔全景x光片见下8骨内阻生。6远中尖牙磨牙关系。7下牙列拥挤明显，spee氏曲线高陡8多个牙龋坏。诊断1安氏2类错he2毛氏1类1分类+4类1分类+2类2分类+3类1分类错he矫正设计：患者拒绝做正颌手术，所以：1固定矫正器全口掩饰性矫治2拔2个上6，2个下83种植支抗2颗分别用在上6远中，最强支抗内收压低上切牙减小覆盖覆he，3双侧下8拔除，下67均用带环，下6是揭盖颊面管。简单整平后用方丝弯制滑动杆套在方丝唇弓上，远中顶住下7颊面管，近中处于下3远中设计牵引钩，橡皮圈挂3类牵引，橡皮圈另一端挂在上颌种植钉上。利用3类牵引远中移动下颌牙列，创造间隙整平spee氏曲线，解除拥挤，并保持下切牙适度唇倾。（如果能在下7远中各种植一个钉就可以直接远中移动下牙列，但看患者的切牙唇侧龋坏补的是银汞，猜测患者佳境不富裕，能节约就尽量节约点吧）4修补治疗龋坏的左上8。正畸技工：1上7做带环，焊接带有欧米加曲的tpa（.9钢丝），欧米加曲的开口要大，利用它加力，结合右侧的种植钉纠正左侧磨牙的正锁he。2下颌双侧6的带环he面上焊接钢丝，铺树脂做固定式he垫，打开咬合。左侧下45做带环，舌侧焊接牵引钩，准备用于交互牵引解除正锁he。治疗期间注意卫生宣教。治疗目标：1改善患者侧貌，唇齿关系。2覆合、覆盖正常3排齐牙列，整平下颌spees曲线。4对齐中线。5纠正锁he6治疗龋坏的牙齿7尖牙中性咬合关系。治疗时间约18——24个月。保持器戴用12个月。她的病因可不是咬下唇习惯，咬下唇习惯下前牙会舌侧倾斜，拥挤。她是上颌后区发育不足的病人，升高后牙时要注意不能超过息止合间隙，否则会有肌筋膜痛的问题我认为还是先打开咬合再做评估

关于双颌前突也分好几种类型，俺在这里尽量让大家能听明白（要是能发面部相片就省事多了，可惜没人肯当森林），一种是上下牙齿较突，但颏部（下巴颏哪块）和鼻底（人中哪块）并不突，也就是说他除了嘴唇哪块突，其他都不突，这是一种很好治的病例，无论是成人还是儿童效果都不错，也就是说如果是单纯的牙齿前突是很容易解决的。这种情况下，你就拔四个双尖牙，把前牙内收成正常角度就可以，我之前说过我一般会分析病因，一般这种牙齿的病因和后牙的向前倒有关，还和最后面的牙——智齿长得方向有关，一定要把智齿处理好，也就是把智齿竖直，不然即使成人也会复发，当然儿童你更要一直观察到智齿萌出才能彻底算放心了，观察一般半年到一年复查一次就可以，当然除了后牙的近中倾斜还可能会有一些不良习惯但都会是很好矫治的不良习惯。关于什么时候矫治，其实我以前文章也提过，无论是下颌前突，上颌前突，还是双颌前突，只要是影响到面容的我都主张越早治疗越好，尽管我觉得功能矫治器太不人道，但我还是主张大家尽量开发比较舒服的功能矫治器，来治疗所有的会影响面容的错合。比如腺样体面容（长面型，颧骨突出，面中1/3过长，面下1/3过短，上前牙露龈，颏部后缩），需要耳鼻喉科的配合来解决呼吸道的阻塞问题，腺样体肥大，扁桃体炎，鼻中隔偏曲，过敏性鼻炎等等一切会导致用嘴巴喘气的疾病，都要尽早治疗。（这我就没什么好讲的了，因为我好几个病人都让耳鼻喉专家们给打发回来了，说除了手术没什么办法，于是就成了我劝病人家长做手术的漫长的讨论，最后结果大家不用说也能猜到，为什么耳鼻喉的同仁们就不能想想还有什么新办法能不动刀啊——我在这里又开始找骂了，好在耳鼻喉科的人也不会窜到我博客里来恰好看到我写的这几行字，腺样体肥大应该在3岁左右就做手术，有几个家长肯给自己孩子上全麻做手术，耳鼻喉科倒是省事了，一句要全麻就把病人家长吓回我这里了，在这里我就推荐一种治疗方法吧，就是加强锻炼把腺样体练得不肥大了，不用求耳鼻喉科了）。还有白天张嘴也不对，除了唇肌太松弛了很难改外，另外舌肌位置也不好改，不过张着嘴的根本原因还是呼吸问题，尽管白天因为舌肌向下向后，他不一定就是用嘴喘气，也还是呼吸道的阻塞问题。

双颌前突不好治的就是我说过的不光是牙齿突，鼻底也突，上前牙还是直立的，上前牙露龈过多，下前牙也唇倾，但颏部后缩（如果下前牙不唇倾还好治点），这种严重的需要做外科手术的，我还是主张及早治疗，有遗传史的最好是及早做耳鼻喉科手术来解决呼吸道阻塞现象。理论上讲，即使你做了外科手术和正畸，如果是呼吸道阻塞症状没解决，还是会复发，但是临床上外科手术效果一是立竿见影，二是他改变了骨头和软组织的位置，呼吸道的阻塞症状会缓解，除非你找了一个手术做的不好的医生，而这种几率在中国更多见一点。俺在这里奉劝大家除非你看见和你一模一样的病例做的很好的，你再去治，否则坚决别治。（俺在这里又找骂呢）。

我为什么不主张拔双尖牙治疗严重的上颌前突，下颌后缩的病例，是因为即使俺给成人拔4个双尖牙治疗后当时面型也改善了，但后来还是复发了，成人都复发（骨头发育已经结束者），何况正在发育期的儿童，所有的上颌前突下颌后缩的病人都是进行性的（这句好像是废话，其实不是，所有难治的病例都是进行性的，就是如果不把病因除掉，你拔8颗牙都没用（俺是真拔过，而且真不管用，只是改善了面型，不治估计也就是那样，这是俺非常惭愧的原因），既然如此你除了收钱，花时间，花精力，作为正畸医生，你还干了些什么，所以我不主张拔双尖牙就是我没觉出他有什么用，现在国外流行非拔牙矫治，估计是和我想到一块了（俺经常发现洋人们和俺想的是一样的，很可怕）。