四肢血管损伤的诊断与治疗分析首席医学网2009年07月27日14:24:20Monday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛
作者：朱松立，胡骥琼作者单位：皖南医学院附属医院弋矶山医院血管外科，安徽芜湖241000
加入收藏夹【摘要】目的：探讨四肢血管损伤的诊断和治疗方法。方法：回顾性分析39例四肢血管损伤病人的临床资料。开放性损伤31例，闭合性8例。采用血管移植、直接吻合等方式处理。结果：本组无死亡，肢体成活37例，截肢2例。结论：早期诊断，及时治疗可预防由四肢血管损伤引起的骨筋膜间隙综合征。
【关键词】四肢血管；损伤；血管吻合；骨筋膜间隙综合征
交通事故及意外伤害造成的四肢损伤日益增多，常并发血管损伤。严重的大血管损伤病程短，发展快，轻可致残，重可危及生命。血管损伤的早期治疗原则是控制出血，恢复肢体血运。因此临床上必须及时、正确、有效地治疗和抢救，尽可能降低患者死亡率和致残率。2003_01—2008_12我科收治39例四肢血管损伤病人，现对其临床资料进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1临床资料
本组男性32例，女性7例。年龄15～66岁，平均36.2岁。车祸伤19例，锐器伤（刀刺伤、玻璃割伤）12例，重物压砸伤4例，摔伤或坠落伤3例，枪击伤1例；开放性损伤31例，伴活动性出血28例，闭合性损伤8例。动脉损伤部位：股动脉11例，动脉15例，桡动脉2例，肱动脉8例，腋动脉1例，胫前后动脉同时损伤2例。其中血管完全断裂10例，部分16例，严重挫伤形成血栓13例。缺血时间1～12h，恢复血管通血时间4～12h。合并失血性休克26例；骨折或脱位18例；肌肉肌腱损伤35例；神经损伤20例，伴静脉损伤18例，皮肤软组织缺损17例，胸腹腔脏器损伤7例，颅脑损伤2例。
本组采用手术治疗，积极输血、输液纠正休克，对合并骨折病人予简单有效骨折复位内固定处理，探查血管损伤程度，制订血管损伤的修复方案。一经确诊急行血管探查血栓取出，血管对端吻合6例，血管壁破裂修补缝合7例，血管损伤缺损超过2cm行自体大隐静脉移植24例，自体头静脉移植1例（胫前后动脉同时损伤），移植长度2～12cm。肢体缺血坏死而截肢1例。血管修复完毕后，用周围皮下软组织、筋膜瓣临时覆盖裸露的骨骼、肌腱、血管神经等。行骨筋膜室切开减压25例（遗留创口二期缝合10例，带蒂及游离皮瓣修复15例）。血管通血后同时修复肌肉、神经、肌腱。术后患肢功能位石膏外固定，常规抗感染、抗休克、抗凝治疗，注意观察患肢血运，警惕血管危象和骨筋膜室综合征发生。
本组无死亡。肢体成活37例，截肢2例（1例术中因肌肉广泛坏死截肢，1例小腿车祸伤后，持续高烧，肌肉坏死而截肢）；31例血管重建均可触及远端动脉搏动。平均随访3.7年（7个月～4.5年），肢体功能良好27例，4例遗留缺血性肌挛缩，功能尚可，3例小腿肌肉大部分坏死，经再次坏死肌肉清创及换药后肢体存活，但功能较差。神经功能恢复不完全致肢体感觉运动障碍3例。
开放性四肢血管损伤一般诊断并不难，有搏动性出血或搏动性张力性血肿；伤肢远端循环不良，皮温低，颜色苍白，远端动脉搏动消失或减弱。闭合性大血管损伤，5P征是诊断血管损伤的主要依据。对于侧支循环未破坏或损伤较轻者“5P”征不典型，常因早期临床表现不明显而延误诊断，最终导致缺血性肌挛缩和组织坏死，甚至截肢［1］。临床上需动态观察受伤部位情况、肢体远端血运变化，合并休克者应排除全身情况干扰，力争早期诊断，尽早恢复血液循环。彩色多普勒血流仪探测及肢端动脉血氧饱和度监测，可对血管损伤的诊断提供客观依据。动脉造影是最可靠的诊断方法，但由于延迟了重建血液循环的时间，有一定危险性［2］。对高度怀疑的病例，手术探查也是一种重要的诊断方法。早期控制出血，挽救生命，恢复肢体血运是血管损伤的治疗原则。一般认为缺血4～6h［3］为缺血安全期。骨骼肌对缺血的耐受时间为6～8h，皮肤12～24h，神经4～6h，故应争取时间及早重建血液循环。临床怀疑有大血管损伤应马上手术探查，尽量缩短肢体缺血时间。以免延误时机。血管修复应力争一次成功，以减少肢体缺血时间，挽救肢体功能。血管修复方法根据损伤的程度而定，小的纵行裂口可单纯修补，横断性损伤行端端吻合术。血管缺损大于2cm［4］，无法直接吻合者应行血管移植术（应在无张力下吻合）。大口径血管割伤裂孔可行侧面缝合术，亦可采用内膜修补加静脉补片或单用静脉补片。下肢血管损伤往往是动、静脉同时损伤，特别是股、静脉损伤会严重影响下肢血液循环，导致的严重后果不可低估。所有下肢主干静脉损伤，应尽可能予以修复，但当缺损动脉的长度大于6～8cm［5］时，则以人造血管移植为好。血管修复后应有正常软组织覆盖，消灭死腔，通畅引流，预防感染。血管移植首选大隐静脉，笔者体会自体静脉具有抗感染力强，远期通畅率高等优点，尤其适用于开放性伤口，取材以健侧为好。移植静脉长度超出缺损动脉长度的15%～20%。无论有无静脉瓣，血管均应倒置吻合。如果主干动、静脉同时损伤则需血管移植，应予大隐静脉移植吻合断端动脉，缺损静脉主干用人造血管移植，找到损伤血管后，用Forgarty球囊取栓，血管应予外翻缝合，尽量减少术后栓塞。血管损伤常与骨折同时存在，预计骨折固定时间+缺血时间在8h以内，原则上先固定好骨折，然后修复血管。若肢体缺血时间>8h，须尽快恢复血运，可先行插管搭桥，再行骨折内固定和修复。
肢体主要血管损伤缺血4h以上，修复血管后即可能发生骨筋膜间隙综合征。我们对肢体缺血时间超过6～8h者，术中修复血管后即预防性广泛、彻底切开深筋膜室，对减少此征发生有重要作用。肢体损伤及长时间缺血缺氧后，软组织肿胀明显，因此术后消肿治疗，密切观察病人生命体征及内环境变化，及时纠正水、电解质平衡、保护重要脏器功能尤为重要。血管修复后为提高通畅率，常需要考虑抗凝治疗，一般术后5～7d，静滴低分子右旋糖酐加复方丹参液，若创面渗血不多，可予肝素20mg静滴q8h，预防吻合口血栓形成。本组创伤严重者，术中均行预防性深筋膜切开减压，术后无一人发生骨筋膜间隙综合征。开放性损伤合并骨折者术后应加强抗感染治疗。休克病人（术后应下病危通知，输血、输液，记出入量等）行抗休克治疗。对于创面未一期缝合或深筋膜切开减压者，术后大量渗出常导致低蛋白血症，应补充白蛋白和血浆，并定期化验监测。此外尚须观测24h尿量，下肢长时间缺血后可合并急性肾功能衰竭，少尿时适时静推2_［（2_呋喃甲基）氨基］_5_（氨磺酰基）_4_氯苯甲胺（呋塞米），严重时血透
【参考文献】［1］刘培林,张继锋,刘宵龙.动静脉损伤23例［J］．中国实用医刊,2008,35（13）:74.［2］叶永根,马柏强,王理富,等.四肢血管损伤的诊断与治疗［J］.浙江创伤外科,2008,13（4）:346-347.［3］邢庆胜,韩建成.胫骨上端骨折合并动脉损伤的早期诊治［J］.中国实用医刊,2008,35（11）:40-41.［4］刘权溢,岑海洋．大隐静脉移植在修复四肢主干血管缺损中的应用［J］.中华显微外科杂志,2004,27（2）:151-152.［5］IRIZE,KOLBAKYRF,SARACA,eta1．Retrospectiveassessmentofvascularinjuries:23yearsofexperience［J］．AnnThoracCardiovascSurg,2004,10（6）:373-378．
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