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正文摘录:
2006年9月第3卷第26期・临床研究・涂祝新（安徽省芜湖市第二人民医院，安徽芜湖，241000）【关键词】重型颅脑损伤；失血性休克；抢救我院于1998年1月～2004年12月共收治113例重型颅脑损伤，其中伴失血性休克25例，经积极抢救患者死亡率达48％，现将抢救治疗经验总结如下。l临床资料与治疗1.1一般资料男21例，女4例，年龄17～63岁，平均35岁。车祸致伤19例，坠伤6例。受伤至抢救时间：伤后3h内11例，3～8h为13例，伤后8h以上1例。25例重症颅脑损伤患者GCS评分.8。6分17例，5～3分8例。25例均为重度颅脑损伤.脑挫裂伤伴脑内血肿15例，硬膜下血肿和明显蛛网膜下腔积血10例。合并大肢体骨折（单或双侧）13例；腹腔脏器损伤：肝破裂l例，脾破裂5例，血气胸4例，还有2例为严重骨盆骨折伴后腹膜血肿。112救治经过伤者在急诊或病房通过有关的检查和补液、配血和输血。25例均急诊CT扫描、血气胸及骨折患者都经过X线拍片证实.而内脏破裂通过腹腔多次穿刺或B超检查获得结果。25例患者补液和适当输血同时，其中14例进行开颅手术，行血肿清除加去骨瓣减压术；血气胸4例均行胸腔引流术；各骨折采用骨牵引或皮牵引，腹腔内出血均作剖腹手术，证实脾破裂5例，肝破裂1例。骨盆骨折病人无特殊处理，只纠正血容量和补液。失血性休克者均输血400～1200m1.平均为450ml。2结果开颅手术14例，死亡6例，病死率43％；未开颅手术11例，死亡6例，病死率55％，。颅脑损伤合并血气胸4例，死亡2例：大肢体骨折13例，死亡5例；肝、脾破裂6例，死亡3例；骨盆骨折死亡1例。总死亡率48％。生存13例，在出院时，其中重残6例，基本痊愈7例。3讨论颅脑损伤伴多发伤合并失血性休克在急诊外科临床上较多见.常因多处受伤出血或因严重颅脑损伤本身导致的心血管功能紊乱所致。受损的脑组织对低血压和缺氧十分敏感.此类伤员的死亡率因此亦成倍增加，故及时扩容与恢复血压至关重要。Siegal调查4590例一级创伤中心收治的病人.脑外伤中有60％的病人伴有其它部位的损伤，而伴有失血性休克者其死亡率则由12.8％上升至62％03.1全身及脑部血流动力学改变颅脑损伤后在没有伴随失血性休克的情况时，其血流动力学表现为高血流量、低输出量或两者兼有的多样性；在伴有失血性休克时其血流动力学主要表现为低血流现象，其改变在失血后有时间依赖性，在伤后早期失血引起的心血管自发性代偿反应由于颅脑损伤的存在而遭受抑制，此时的平均动脉压（MAP）、心输出量（CL）、每博输出量（SL）、中心静脉压（CVP）、心脏前负荷等参数与单纯失血性休克相比明显下降。JosephD.等证实颅脑损伤合并失血性休克时脑血流代谢出现异常，有明显的脑氧传递（02del）、脑氧代谢率（CMRO：）、脑血流（CBF）、脑灌注压（CP~。）降低，引起颅内压、脑含水量在进行液体抗休克治疗后继发性上升，且上述变化在全身血流动力学指标恢复后脑缺血情况仍在继续进行。为避免出现继发性脑损害，在颅脑损伤合并多发伤病人的护送及院前救治过程中，扩容，抗休克，纠正低血压、低氧血症是提高病人生存质量。防止继发性脑损伤的首要办法。3.2颅脑损伤合并失血性休克的早期诊断（1）首先应全面了解受伤原因机制。（2）判断颅脑损伤严重程度，同时进行全身检查，有无合并伤、合并伤的部位、严重程度、估计失血量。（3）意识状态及血压、脉搏、呼吸等生命体征的观察。（4）临床上诊断休克时血液动力学指标：①动脉血压，是一个重要指标但并不全面。②血量减少：临床上可以简单地根据表浅静脉的充盈度来估计血量是否充足。血红蛋白浓度及血细胞比积fHCT）是反映血液浓缩程度的指标。③外周阻力增高：临床上可观察到外周阻力过高时，皮肤苍白，甚至呈铁青色，有时可见有大理石样花纹，皮肤湿冷。④脉压可低于10mmHg.如果外周阻力过高非常严重时.测量血压时仅能听到1～2次搏动声。⑤尿量每小时低于30ml甚至无尿。f5）病人在院前或急诊科时如有心率增快，血压下降等休克前期的表现，就要考虑到有合并失血性休克的可能；病情允许情况下尽早行各项必要的辅助检查如头CT、腹腔穿刺、X线摄胸片、腹部B超等。3.3及时治疗颅脑损伤病人，一旦确诊伴有休克时应立即采取头低位。并迅速查明休克原因，对有活动出血病人立即进行缝合或包扎止血.并同时开放静脉通道，进行复苏治疗。有脑疝或颅压高危病人则给予20％甘露醇100ml快速静脉注射，再以低分子右旋糖酐及平衡盐液持续滴入。失血性休克存在急性贫血，在Hgb≥80g／[。时，若尽快纠正血流动力学指标，脑继发性缺血则不易发生，在处理这类病人时不应盲目给予输血治疗，因为此时血黏度增高，微循环障碍，输血并非上策。在Hgb＜80g／I。时则输血。平衡盐溶液应不超过1OOOml为宜，高渗液f7.5％氯化钠），其钠离子浓度达300350mmol／I.，而等渗液因含较少量钠离子，在液体复苏治疗时，需要给予高渗液4倍的容量才能达到与高渗液相同的钠负荷。高渗液尚有一负性水平衡效应，因而在使用高渗液后会发现尿量增多.高渗液的类似甘露醇的“脱水”效应对减轻脑水肿有效。近来有人使用高张盐液即在高渗NaCl中C}tINAMEDICAL.}4ERA[.D巾国医药导攉85
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