痛风（gout）是长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增高引起组织损伤的一组异质性疾病。临床特点是：高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作，在关节滑液的白细胞内可找到尿酸钠结晶，痛风石形成，其严重者可导致关节活动障碍和畸形，肾尿酸结石和（或）痛风性肾实质病变。上述表现可单独或联合存在。
临床表现
原发性痛风发病年龄大部分在40岁以上，多见于中、老年，男性占95%，女性则多于更年期后发病，常有家族遗传史。
一、无症状期仅有血尿酸持续或波动性增高。从血尿酸增高至症状出现时间可长达数年至数十年，有些可以终生不出现症状。但随着年龄增长，出现痛风的比率增高，其症状出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。
二、急性关节炎期体液H+浓度为39.81nmol/L（相当于pH7.4），尿酸盐最高溶解度为0.38mmol/L（6.4mg/dl）。血尿酸长期维持在超饱和浓度以上，在尿酸盐与血浆白蛋白及α1、α2球蛋白结合减少，局部H+浓度增高（pH降低）和温度降低等条件下，可沉淀成为无定形尿酸钠以至微小结晶。关节组织中血管较少，组织液H+浓度较血高，基质中含粘多糖酸又较为丰富，故尿酸较易沉积。尿酸盐结晶可趋化白细胞，故在关节滑囊内尿酸盐沉积的部位，白细胞显著增加。白细胞吞噬尿酸盐后迅即释放白三烯B4和糖蛋白化学趋化因子，可能为痛风炎症反应的重要介质，而单核细胞受尿酸盐结晶刺激后释放的白介素、亦可能引起痛风炎症并使之加剧。因此可以认为，沉积的尿酸钠是痛风炎症的发病原因。
病人常在午夜突然发病，每因疼痛而惊醒。最初发作时90%侵犯单一关节，以拇趾及第一跖趾关节为多见，其他受累关节根据发生频率依次为足弓、踝、跟、膝、腕、指和肘等关节，偶有双侧同时或先后发作，后期可发展为多关节炎。关节红、肿、热、痛和活动受限，大关节受累时可有关节腔积液。病人可有发热，血白细胞数增多，红细胞沉降率增高。初次发作常呈自限性，一般经过1～2d或多至几周后可自然缓解，关节功能恢复，此时受累关节局部皮肤可出现脱屑和瘙痒，为本病特有的征候，但非经常出现。急性期缓解后，病人全无症状，称为间歇期。此期可持续数月或数年，少数病人仅有一次单关节炎，以后不再发作，但多数病人在一年内复发。有些病人急性期症状轻微，仅表现为“大拇趾碰伤或踝关节扭伤”而未被注意，待出现关节畸形后始被发现。受寒、劳累、饮酒、食物过敏或进富含嘌呤的食物、感染、创伤和手术等为发病常见诱因。
三、慢性关节炎期多由急性关节炎反复发作发展而来，每见于未经治疗或虽治疗而未达到治疗目的的病人。表现为多关节受累，发作较频，间歇期缩短，疼痛日渐加剧，甚至发作后疼痛亦不完全缓解。严重者，亦可累及肩、髋、脊柱、骶髂、胸锁、下颌等关节和肋软骨，表现为肩背痛、胸痛、肋间神经痛及坐骨神经痛。胸部的疼痛有时酷似心绞痛。痛风石为本期常有的表现，是因尿酸盐产生的速度超过尿酸盐沉积的速度，结果使尿酸盐池扩大，最后尿酸盐在软骨、滑液膜、肌腱和软组织等处沉积；在皮下结缔组织处者，形成黄白色赘生物，一般以外耳的耳轮、对耳轮、跖趾、指间和掌指等处为易见，并可因尿酸盐沉积增多而增大。关节可因痛风石增大，关节结构及其软组织破坏，纤维组织及骨质增生而导致畸形和活动受限。关节畸形表现以骨质缺损为中心的关节肿胀，无一定形状且不对称。痛风石经皮肤溃破排出白色尿酸盐结晶，所形成的溃疡不易愈合，但继发感染少见。有效的治疗可改变本病的自然发展规律，早期如能防治高尿酸血症，病人可以没有本期的表现。
四、肾结石痛风病人肾尿酸结石的发病率为25%左右，其发病率的高低与高尿酸血症的程度和24h尿排出尿酸的量有关。如血尿酸浓度≥0.77mmol/L（13mg/dl），24h尿排出尿酸在6.54mmol（1100mg）或以上时，尿酸结石的发生率可达50%。病人可有肾绞痛、血尿。因尿酸结石可透X射线，需藉肾盂造影始能证实。部分痛风病人，可以肾尿酸结石为首发表现。血尿酸显著增高、尿尿酸排出增多者，尿酸结晶可在肾小管、肾盂及输尿管沉积，出现少尿以至无尿，起病突然，迅速发展为肾功能衰竭，如不及时处理，病人可因此而致死。尿酸结晶在肾小管沉积而引起的急性肾功能衰竭称为尿酸性肾病，须与痛风性肾病加以区别。
五、痛风性肾病为尿酸盐在肾间质组织沉淀所致。病情呈慢性经过，病人可有间歇性蛋白尿、等张尿、高血压、血尿素氮升高，晚期发展为肾功能不全。部分病人以肾病变为最先的临床表现而无关节炎症状，易与肾小球肾炎和原发性高血压合并肾病变混淆，如在晚期肾功能不全时始被发现，则较难判断高尿酸血症与肾病孰为因果。
原发性痛风目前尚无根治方法，但控制高尿酸血症可使病情逆转。防治要求达到下述目的：
①迅速终止急性发作，防止复发；
②纠正高尿酸血症，使血尿酸浓度经常保持在正常范围；
③防止尿酸结石形成和肾功能损害。根据疾病阶段和并发症的不同采用不同的治疗措施。
一、一般处理调节饮食、防止过胖。蛋白质摄入量限制在每日每公斤理想体重1g左右。糖类占总热量不超过50%～60%，果糖宜少摄取，以免增加腺嘌呤核苷酸分解，加速尿酸生成。不进高嘌呤食物（心、肝、肾、脑、、沙丁鱼、酵母等），严格戒酒，避免诱发因素。鼓励多饮水，使每日尿量在2000ml以上。尿H+浓度在1000nmol/L（pH6.0以下）时，宜服碱性药物，使尿H+浓度维持在1000nmol/L以下（pH6.0～6.5之间）；晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺250mg可使尿保持碱性，增加尿酸的溶解度，避免结石形成。不宜使用抑制尿酸排泄的药物。应对痛风病人家属进行检查，以发现早期病例。
二、无症状期高尿酸血症的处理进行医学监护。如血尿酸经常超出正常范围，经饮食控制而未能恢复正常，特别有明显家族史和（或）每日尿酸排泄超过6.54mmol，即使未出现关节炎、肾结石或肾功能不全等表现，亦需用降尿酸药物，使血尿酸维持在正常水平。
三、急性期处理绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。休息应至关节疼痛缓解72h后始恢复活动。迅速给予秋水仙碱或非甾体抗炎药、糖皮质激素等，越早用药疗效越好，如延迟用药，疗效可随时间的推移而下降。此期使用降尿酸的药物并无意义。
（一）秋水仙碱为治疗痛风急性发作的特效药，能奇E般缓解症状。一般于服药后6～12h症状减轻，24～48h内约90%以上病例得到缓解。剂量为每1h0.5mg或每2h1mg口服，直至症状缓解或出现腹泻等胃肠道副作用或虽用至最大剂量6mg而病情无改善时停用。静脉注射秋水仙碱能迅速获得疗效减少胃肠道副作用，且其在白细胞的浓度较高并保持24h恒定，一次静脉注射秋水仙碱后，经10天仍能检出。因此，在口服秋水仙碱由于恶心、呕吐等原因不能给予，必要时可静脉缓慢注射给药。剂量为2mg，以生理盐水10ml稀释，注射时间不少于5min，如病情需要，每隔6h后可再给予1mg（以相当于5～10倍容积生理盐水稀释），总剂量不超过4mg。静脉注射漏出浸润皮下时，可引起组织坏死，需予注意。秋水仙碱能导致骨髓抑制、肝细胞损害、秃发、精神抑郁、上行性麻痹、呼吸抑制等，在有骨髓抑制及肝、肾损害的病人更易出现，故对这些病人需使用秋水仙碱时应减少剂量并密切观察。血白细胞减少的病人不能使用。
（二）非甾体抗炎药包括吲哚美辛（indomethacin）、萘普生、布洛芬、保泰松和羟保泰松等，其中以吲哚美辛应用最广。本类药物一般在开始治疗时给予接近最大的剂量，而在症状缓解时逐渐减少剂量。如吲哚美辛开始剂量为50mg，每6h1次，症状缓解后按此剂量继续24～72h，以后逐渐减量至每次25mg，每日2～3次。
（三）糖皮质激素能迅速缓解急性发作，但停药后往往出现“反跳”现象（复发），因此只在秋水仙碱、非甾体抗炎药治疗无效或有禁忌证时采用。泼尼松剂量为10mg，每日3～4次。局限于单一关节或关节囊的病人，可予已曲安奈德（triamcinolonehexacetonide）5～20mg于受累关节内注射，能使疼痛在2d内缓解。
四、发作间歇期和慢性期的处理主要是使用排尿酸或抑制尿酸合成药物，以控制高尿酸血症，使血尿酸维持在0.36mmol/L（6mg/dl）或以下。使用降低血尿酸药物的最初几个月，可能会引起急性痛风发作，每日给予秋水仙碱0.5～1.5mg治疗，能使症状缓解。
（一）排尿酸药适用于血尿酸增高，肾功能尚好，每日尿排出尿酸不多的病人。如病人肌酐清除率低于80ml/min时疗效开始降低，达30ml/min时无效。已有尿酸结石形成和（或）每日尿排出尿酸3.57mmol（600mg）以上时，不宜使用。其作用机制是抑制肾小管对尿酸重吸收，增加尿酸排泄，从而降低血尿酸水平。一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至血尿酸降至理想水平。服药期间尤需注意大量饮水及碱化尿液。常用药物有丙磺舒（probenecid）、磺吡酮（sulfinpyrazone）及苯溴马隆（benzbromarone）等。后者由于对胃肠道刺激、皮疹、过敏、骨髓毒性等副作用均较前二者低，而对有肾功能不全的病人其疗效又优于前二者，近年来较为常用，剂量为每日25～100mg。在使用排尿酸药时，不宜与水杨酸、噻嗪类利尿药、呋塞米、利尿酸等抑制尿酸排泄的药物同用。
（二）抑制尿酸合成药主要有别嘌醇（allopurinol），其作用机制是通过抑制黄嘌呤氧化酶使尿酸生成减少。适用于尿酸生成过多，对排尿酸药过敏或无效，以及不适宜使用排尿酸药的病人。剂量为每次100mg，每日2～4次，最大剂量每日可用至600mg。待血尿酸降至0.36mmol/L或以下，则逐渐减至能使血尿酸维持至此水平的最适宜剂量。别嘌醇在体内的半衰期为2～3h，而其主要代谢产物――氧嘌呤醇的半衰期则长达18～30h，且对黄嘌呤氧化酶能起抑制作用，因此认为别嘌醇可以每日1次用药，其疗效与分次用药相同。与排尿酸药同用可加强疗效，特别适用于痛风石严重而肾功能良好的病人。副作用有胃肠道不适，皮疹、发热，毒性表皮坏死松解，肝和骨髓损害等，多见于有肾功能不全的病人。因此如病人有肾功能不全，别嘌醇的剂量应减半。
（三）其他关节活动障碍可进行理疗和体疗。痛风石较大或经皮溃破，可用手术将痛风石剔除。
五、急性肾功能衰竭的处理尿酸性肾病所致者，先予乙醯唑胺500mg，继而每日3次，每次250mg。在静脉滴注1.25%碳酸氢钠及补充足够水分的同时，静脉注射呋塞米40～100mg，使体内水分迅即从肾排出，增加尿流量。立即使用别嘌醇，剂量于开始时为每日每公斤体重8mg，3～4d后减至每日100～300mg。血尿素氮、肌酐增高显著，可予血液透析。如为肾盂或输尿管尿酸结石引起者，除碱化尿液及使用别嘌醇外，可先行经皮肾造口术，以缓解肾外梗阻，再进一步处理肾结石。
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