食管原发性腺样囊性癌的临床病理分析食管原发性腺样囊性癌的临床病理分析－兼论腺样囊性癌的诊断范畴及其组织细胞起源何粉玲1，晏培松2，步雪1，张美萍1，陈鑫1，杜波1（1．陕西超英临床病理研究院，陕西西安710061；2．通讯作者第四军医大学西京医院病理科，陕西西安710032）摘要目的：探讨食管腺样囊性癌（ACC）的临床病理特征、组织来源及生物学特点。方法：应用HE染色、免疫组化及组织化学染色，对3例食管腺样囊性癌进行病理及临床分析。结果：3例食管腺样囊性癌的癌组织主要由立方形腺上皮细胞和变异的肌上皮细胞组成，呈筛孔状腔隙、管状，实体状排列，腔隙内含嗜碱性和嗜伊红分泌物；3例食管腺样囊性癌其中1例与表面上皮有移行；免疫组化：CK、H-CK、P63、S-100（浆/核）、EMA、Bcl-2均（+），1例CerBb-2（+），P53（+），1例CD117（+）、1例AAT（±）、SMA（-），PAS/AB（+）。结论：发生在食管的腺样囊性癌很少见，诊断标准及组织细胞起源建议严格定义，起源于唾腺的诊断腺样囊性癌，凡起源其它部位或组织者应冠以腺样囊性癌样――。关键词食管腺样囊性癌组织起源免疫组化生物学特点Theesophagusprimarilyadenoidcysticcarcinomaclinicopathologicalanalysis--concurrentlydiscussesadenoidcysticcarcinomatheorganizationcellorigindiagnosticareaanditstheorganizationcell.HEFen-ling，YANPen-song，BUXue，etal.（AcademyofclinicalpathologyofChaoyingXi’an，Shanxi710061）AbstractObjective:Tostudyclinicalpathologicfeaturesandorganizationorigin,andbiologycharacteristictheofadenoidcysticcarcinoma（ACC）intheesophagus.method:Pathologicchagesof3caseofACCintheesophaguswerestudiedwithH-Estainingandimmunohistochemicaltechniqueandtheirdatawereanalyzed.Results:the3caseofACCintheesophagusorganizesmainlybytosetupsquareshapeglandepithelialcellandvariationmyo-epithelialcelliscomposed,assumesthemeshshapecavitycrack,thetubular,theentityshapearrangement,thecavitycrackcontentbasophiliaandacidophiliathesecretion.1caseofACCthesuperficialepidermishastransmigrateintheesophagus;Immunitygroup:CK,H-CK,P63,S-100（endochylema/nucleus）,EMA,Bcl-2（+）,example3CerBb-2,P53（+）,example2CD117（+）,AAT（±）,SMA（-）,PAS/AB（+）.Conclusion:adenoidcysticcarcinoma（ACC）isveryrareintheesophagus,thediagnosisstandardandtheorganizationcelloriginsuggestionstrictlydefines,originsfromthesalivaryglanddiagnosisadenoidcysticcarcinoma,everyoriginsotherspotsortheorganizershouldthecrownbyadenoidcysticcarcinomatype.keywords:Adenoidcysticcarcinomaofesophagus；Organizestoorigin；Immunohistochemistry；Biologycharacteristic食管腺样囊性癌（Adenoidcysticcarcinoma,ACC）根据作者手头资料，迄今为止，国内、外文献报道约60例左右，国内从1995年至今仅10例，本文收集到3例，进行HE及免疫组化观察，结合文献探讨其组织起源和预后。1材料与方法自2002-05―2006-03陕西超英临床病理研究院收集手术活检标本均经10％中性福尔马林固定，石蜡包埋、切片、HE染色，免疫组化染色SP法，一抗CK、H-CK、P63、S-100、EMA、Bcl-2、P53、CerbB-2、CD117、SMA和AAT，购自迈新生物技术有限公司，PAS\AB组织化学染色。2结果2.1临床资料表1。病例年龄性别症状病变部位临床分期150男进行性吞咽困难2月食管中下段Ⅰ258女进食不畅3月余食管中段Ⅰ355女吞咽困难2月余食管中段Ⅱa2.2病理检查2.2.1巨检例1食管腔内见以蕈伞型肿物，大小4×4×1.5cm，表面有浅表溃疡，切面灰白，质中偏硬，浸润至黏膜下层。例2食管腔内可见蕈伞型肿物，大小3×2×2cm，表面溃烂，灰红色，切面灰白，质硬，浸润至肌层。例3食管腔内见浅表溃疡型肿物。大小2×1×0.8cm，切面灰白、质硬，与肌层关系不清。食管旁肿大淋巴结3枚，直径0.5-1.2cm。2.2.2镜检3例标本镜下结构相似。低倍镜肿瘤细胞大部分呈筛孔状腔隙、管状或小梁状排列，小部分呈实体片块状分布，有的片块中央可见坏死（图1、2）；本组3例均可见残存的食管黏膜下黏液腺体，并且癌组织均与残留腺体有移行（图3、4）；例1的黏膜鳞状上皮有增生、异型增生向浸润癌移行。高倍镜瘤细胞呈立方形，胞浆嗜酸性，泡状核，核仁清晰，核分裂像多见，有的腺上皮细胞和瘤细胞成扁平、梭形、不规则形，界限不清，胞浆少而淡，核圆形、小而深染的变异肌上皮细胞，筛孔样腔隙内含嗜碱性和嗜伊红分泌物，间质结缔组织黏液和玻璃样变性，少量炎细胞浸润；例3癌组织位于黏膜下层，例1-2浸润至浅肌层。2.2.3免疫组化染色结果表2。（图5-9）病例CKH-CKP63S-100EMACD117SMAAATBcl-2CerbB-2P531+++++---+--2++++++-±+-+3+++++---+±+2.2.4组织化学染色PAS/AB腺腔内或间质均为（+）（图10）3讨论腺样囊性癌（Adenoidcysticcarcinoma,ACC）多发生在头颈区的大小唾腺，占所有唾腺肿瘤的10%-25%，也有发生在呼吸道、乳腺、子宫等，而发生在食管者很少，约占食管癌的2%以下[1],。1954年食管ACC首次报道，至2002年国内、外报道约80例。3.1临床特征一般文献报道ACC好发于30-50岁，女性多于男性，但Petursson[2],总结了文献报道的44例食管ACC，平均年龄65岁，男女之比3.4：1，本组3例，平均年龄54岁，2例女性，1例男性；Jonathan总结了29例食管ACC，大体形态为蕈伞型最常见占38%，溃疡型、分叶状型、缩窄型各占18%，息肉状型占8%。57%在食管中段，25%在下段，13%在中下段，5%在上段。本组2例为蕈伞型，1例为浅表溃疡型，2例均位于食管中段，1例位于食管中下段，与文献基本相符。此外，例3检见食管旁肿大淋巴结3枚，直径0.5-1.2cm。其症状与食管鳞癌完全相同，进行性吞咽困难为主。3.2病理特征肉眼观察无特异性。镜下肿瘤组织由两类细胞组成，一类瘤细胞呈立方形，胞浆嗜酸性，核染色质呈粉末状，核仁清晰，核分裂像多见；另一类瘤细胞呈扁平、短梭形、不规则形，界限不清，胞浆少而淡染，核圆形、小而深染的变异肌上皮细胞；瘤细胞排列呈筛孔样、囊性、小梁状或腺管样腔隙、其边缘缺乏栅栏状结构，这些癌组织图象提示可能系起源于唾腺，组织化学染色腺管样腔内含嗜碱性和嗜伊红均质状分泌物。与黏膜上皮有移行的癌细胞往往排列呈实体、巢团状其边缘能查见栅栏状结构（图11、12）；由于瘤细胞的排列多样性，使腺样囊性癌的图象较为复杂。间质结缔组织黏液或玻璃样变性，少量炎细胞浸润。Perjin提出ACC组织病理学分三型：1.筛状型，2.腺管型，3.实体型，三种形态结构可同时存在或以一种为主。根据本组3例的病理切片观察结果，三种形态结构均具有，其中1例以实体型为主，例2、3以腺样或囊性结构为主。3.3组织起源、预后食管ACC的组织起源大部分作者认为来自食管黏液腺，但有一些作者认为来自表面上皮或气管与支气管残余。Sweeney电镜观察[3]：囊样腔隙是由上皮细胞，偶而伴有肌上皮细胞围绕的基底膜构成，细胞的微绒毛突起非常罕见，偶而上皮细胞浆含有神经内分泌颗粒。众所周知，唾腺（小唾腺）分布很广，如：口腔、唇、喉、鼻咽、食管、气管、支气管等均有分布，一般认为唾腺的ACC来自唾腺闰管、排泄管，也有人认为起源于口腔黏膜上皮基底细胞者。而本文收集的3例其中例1癌组织与食管黏膜上皮有移行（图13）。而且3例均能查见癌组织与黏液腺有移行。因此，本文作者认为食管的ACC可能来自分布在黏膜下的小唾腺或食管黏膜上皮基底细胞。但是必须强调的是与食管粘膜上皮有移行的肿瘤组织囊性结构往往不明显或仅查见少数瘤细胞巢内有筛状结构，腺样结构却较显著而3－5个瘤细胞排列呈小梁索状结构却非常突出，另一些区域的癌组织则腺样囊性却十分典型。因此，这类病例是否诊断为腺样囊性癌值得商榷。因为这一类肿瘤虽然亦可查见腺样囊性癌的形态结构，但不突出。所以，作者认为起源于表面上皮的病例病理诊断应注明具有腺样囊性癌样基底细胞样鳞癌或腺样基底细胞癌可能更确切一些，然而本组例1、两种细胞起源的癌组织均能查见，我们认为这种病例仍然可诊断为腺样囊性癌，不过应该注明与黏膜上皮有移行，恶性程度可能有差别。为此，建议将腺样囊性癌严格定义起源于唾腺为妥，凡出现筛状或囊性结构者均诊断为腺样囊性癌，不考虑其肿瘤细胞起源，对肿瘤的分类和预后的判断不一定有帮助，这也可能就是长期以来学术界对腺样囊性癌的预后认识不一的主要原因之一。目前大多数学者还是参照头颈部唾腺的ACC的结构进行预后评价，筛状、管状结构2年复发率为14％－36％，8年成活率67％－100％，而实体状结构2年复发率为70％，8年成活率32％，与我们观察到的与黏膜上皮有移行的病例相类似，这部分病例很可能也是黏膜上皮起源，其预后明显与管状、筛状结构的病例有差别。尽管头颈部唾腺的ACC易侵犯神经及血行转移[4]。文献报道患者带转移瘤仍可存活很长时间，甚至10余年，因此严格检查观察是否有黏膜上皮起源的形态特点，对预后的判断是有意义的。应该指出的是有人发现ACC中S－100阳性细胞数目多少其恶性程度不同，如唾腺的ACC免疫组化S-100阳性细胞多，其恶性行为相对比较低[5]；文献还报道2例食管的ACC免疫组化S-100染色结果，其中1例癌组织侵至食管壁深肌层，S-100为阳性，另1例癌组织侵及食管壁全层，S-100阴性。癌组织浸润深度不同，S-100表达亦有差异[6]，这究竟是巧合，还是有其一定规律，由于病例数太少，有待积累更多病例进一步研究。值得注意的是本文3例S-100、Bcl-2染色结果全为弥漫阳性，P53例2、3（+），例1（-），CerBb-2却仅例3阳性。作者随机选取一个高倍视野，数细胞总数，再数阳性细胞数，计算其阳性细胞的百分比，P53阳性细胞的百分比为82.7%，Bcl-2阳性细胞的百分比为22.3%。众所周知P53免疫组化染色阳性者，一般为突变型，而突变型与癌的发生与发展密切相关，据此，对本组例2、3瘤细胞起源的分析显示其与S-100阳性提示恶性程度相互矛盾。这不仅告诉人们免疫组化表达结果对肿瘤预后的判断要慎重，因为其影响因素很多，重要的还是通过最基本的HE染色观察是否有黏膜上皮移行（即黏膜上皮起源的肿瘤成份），当然，作者收集的病例尚少，有待收集更多的病例证实。至于食管的ACC治疗，一般认为放疗、化疗均不敏感、[7]、[8]、[9]，但是随着医疗条件的不断提高，早发现、早诊断、早手术对患者预后的意义将更为重要。3.4鉴别诊断①食管基底样鳞状细胞癌鉴别。瘤细胞体积小，胞浆少，排列成紧密的团块状，有的病例团块周围瘤细胞呈栅栏状排列，巢团中央瘤细胞可发生粉刺样坏死，间质纤维结缔组织。有的呈基底细胞样鳞状细胞癌分化，表皮可查见增生、异型增生、癌细胞移行。免疫组化P63的表达模式不同[10]，在基底样鳞状细胞癌90％－100％的瘤细胞弥漫表达，而ACC则有2种表达模式：一种为癌巢外周一层细胞P63表达阳性，其内细胞阴性；而另一种为肿瘤细胞由P63阳性围绕的多个连续的腺样／筛状结构组成或由P63呈阳性的细胞分割。○2黏液表皮样癌：肿瘤浸润性生长，呈多数不规则巢，上皮岛实性或囊性，充有嗜碱性黏液，罕见嗜酸性分泌物；瘤细胞由黏液分泌细胞、多角形表皮样细胞、中间型细胞三种不同细胞类型组成，间质明显纤维结缔组织增生伴炎症。○3乳腺浸润性筛状癌：癌细胞排列成不规则的巢状，其中有明显筛状结构，癌巢周围有纤维结缔组织间质将癌细胞分割[11]。作者单位：陕西超英生物科技有限公司临床病理研究院，陕西西安710061作者简介：何粉玲（1975-），女（汉族），陕西省耀县人，大学本科学历，学士学位，医师；主要研究方向：肿瘤病理学通讯作者：晏培松（1935-），男（汉族），江西省峡江县人；第四军医大学毕业，教授；系《中华中西医结合杂志》、《中华现代外科学杂志》特约常务编辑参考文献：[1]：李泰生，呼吸道腺样囊性癌44例.中华肿瘤杂志，1984；6（5）:392[2]：PeturssonSR.Adenoidcysticcarcinomaoftheesophagus:Completeresponsetocombinationchemotherapy:Cancer,1986;57:1464~1467[3]：E.C.SweeneyMrcpl,Mvcpathetal.Adenoidcysticcarcinomaoftheesophagus：AlightandElectronMicroscopicstudycancer，1980：45：1516-25[4]：武忠弼，杨光华主编，中华外科病理学.第一版，北京：人民卫生出版社，2002：539[5]：FerryJA.scallyRE.“Adenoidcystic”carcinomaandadenoidbasalcarcinomaoftheuterinecervix.AmJsurgpathol，1988；12：134-44[6]：KahnHJ，BanmalR,marksA,etal.Myoepithelialcellsinsalivaryglandtumors.ArchpatholLabmed,1985;109:190-5[7]：石素胜，刘复生，食管腺样囊性癌2例报告.实用肿瘤学杂志,1995；2：79[8]：王宏伟，李辉等，食管原发性腺样囊性癌1例.诊断病理学杂志，2002；9：192[9]：原和平，丁悌等，生存10年以上的原发性食管腺癌6例报告.肿瘤研究与临床，1995；7（1）：7[10]：EmanuelP，wangB，wuM，etal.P63immunohistochemistryinthedistinctionofadenoidcysticcarcinomafrombassaloidsquamouscellcarcinoma.ModPathol，2005，18（5）：640-50[11]：李莉，闻祥红，乳腺浸润性筛状癌的临床病理及免疫表型.临床与实验病理学杂志，2005；10：555照片说明：图1癌细胞巢呈腺样囊性分化HE×100图2癌细胞呈小梁索状HE×100图3唾腺部分腺泡上皮异型增生向癌移行趋势HE×100图4唾腺部分腺泡上皮异型增生向癌移行HE×200图5免疫组化P53瘤细胞核着色阳性S-P法×400图6免疫组化P63瘤细胞浆着色阳性，分布于癌巢边缘S-P法×400图7免疫组化Bcl-2巢团内瘤细胞浆着色S-P法×400图8免疫组化CerbB-2瘤细胞浆弱阳性S-P法×400图9免疫组化S-100瘤细胞浆、核均阳性S-P法×400图10AB+PAS染色，巢团基质内AB+PAS染色为阳性×400图11癌细胞小，基底细胞样，癌巢团周边栅栏状，有腺样囊性分化，局部有鳞癌分化HE×100图12黏膜上皮呈基底细胞癌分化，癌细胞小，周边栅栏状排列，局部有鳞状上皮分化HE×100图13黏膜上皮原位癌HE×100友情链接
