腹部多脏器闭合性损伤1例救治成功报告首席医学网2007年12月11日17:22:50Tuesday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛
作者：孙士锦，张连阳作者单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所创伤专科医院全军战创伤中心，重庆400042
加入收藏夹【摘要】本文报道1例腹部多脏器闭合性损伤的诊治体会，患者因车祸致多发伤，以腹部多脏器闭合性损伤为主，并发脓毒症，作者结合文献讨论了本例治疗成功的经验及教训。
【关键词】交通事故伤肠瘘脓毒症
本例为严重多发伤，以腹部多脏器闭合性损伤为主，由于早期救治不当导致小肠瘘、腹腔感染，胆囊坏死，入院时全身脓毒症，手术风险大，故采取损伤控制外科原则，经过有计划地分期治疗获得了满意效果。
临床资料
1一般资料患者男性，45岁。因交通事故伤术后腹痛、腹胀5天入院。查体：体温38.6°C，脉搏108次/min，呼吸23次/min，血压112/73mmHg（14.9/9.73kPa）。腹部膨隆，见一长约30cm、从右侧腹直肌横向左侧的倒“L”手术切口，减张缝合未拆线，伤口全层裂开，坏死达肌层，恶臭。左侧腹部见乙状结肠造口，造口结肠发黑，造口旁间隙有黄色液体自腹腔内流出。全腹压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音消失。右膝关节肿胀，于髌骨下极可触及髌骨断端，浮髌试验（+）。外院右膝关节平片：右髌骨粉碎性骨折。急诊在全麻下行剖腹探查术。术中见腹腔积脓约600ml，脓苔附着肠壁，各肠管炎症水肿明显，肠袢间脓肿形成；乙状结肠造口端坏死约10cm。距Treiz韧带60cm空肠修补处小肠瘘，肠壁部分发黑；脾窝红褐色脓液，约200ml，有较多血凝块，形成膈下脓肿；胆囊肿大，呈黑色。诊断：（1）交通事故致多发伤（ISS21分）：腹部多脏器闭合性损伤：①外伤性脾破裂修补术后，脾包膜下血肿（AIS2分）；②乙状结肠完全性断裂近端造口、远端封闭术后，近端造口结肠坏死（AIS4分）；③小肠浆肌层撕裂修补术后、小肠瘘（AIS3分）。右侧髌骨粉碎性骨折（AIS2分）。全身多处软组织损伤（AIS1分）。（2）脓毒症：腹部切口感染裂开；膈下、肠袢间脓肿；坏死性胆囊炎。
2治疗与结果遂行坏死造口乙状结肠切除，横结肠双腔造口；小肠瘘肠切除吻合、吻合口外置；胆囊切除；膈下、脾窝、肠袢间脓肿冲洗引流；腹壁感染清创术。术后给予呼吸机辅助呼吸，抗感染；静脉注射生长抑素；维持水、电解质、酸碱平衡；全肠外营养支持；纠正严重低蛋白血症；保肝；抑酸；提高机体免疫力等治疗。术后4天减张缝合线断裂，考虑腹腔间隙综合征（ACS），拆除减张线减压，创面油纱覆盖。术后5天空肠外置处有肠内容物漏出，行瘘口旁持续负压引流，创面每日多次换药。患者病情逐渐好转，术后7天成功脱机拔管，并行肠液收集回注，给予生长激素。入院后44天行右髌骨切开复位内固定及腹部创面植皮术，入院后64天行空肠吻合还纳术。75天痊愈出院。
1遵循损伤控制外科手术原则损伤控制外科（damagecontrolsurgery，DCS），是在复杂外科情况下采取应急分期手术，其目的是抢救生命，为计划确定性手术赢得时机［1］。此患者入院时已处于严重脓毒症达5天，果断采取DCS是明智之举。具体做法包括坏死乙状结肠切除残端关闭，近侧横结肠造口，待Ⅱ期再行结肠连续性重建；小肠瘘肠切除吻合、吻合口外置，Ⅱ期还纳；右髌骨粉碎性骨折Ⅱ期处理。
2小肠吻合口外置本例尝试小肠瘘早期确定性手术的同时，将小肠吻合口置于腹壁外，防止了肠瘘再次发生，也避免了严重的腹腔感染和脓毒症的进一步加重。
3维持水电解质酸碱平衡和加强营养支持本例按照“全胃肠外营养（TPN）→肠外营养（PN）+肠内营养（EN）→肠内营养（EN）的程序”［2］，较好地解决了营养支持的难题，维持了内环境稳定，早期应用生长抑素减少肠液的漏出量，后期应用生长激素促进蛋白质合成，有利于组织修复愈合，为SIRS的有效控制、多次手术后的顺利康复奠定了基础。
4有效控制腹腔及全身感染有效控制感染是本例治疗成功的关键，方法包括手术中切除坏死胆囊和结肠，彻底清除、引流各脓腔，彻底冲洗腹腔，腹腔脓液行细菌培养与药敏试验；术后腹腔持续灌洗3天；在细菌培养结果未得到前经验性使用泰能、万古霉素、氟康唑联合抗感染，培养结果显示肠球菌和肺炎克雷伯菌生长，针对性应用头孢吡肟和替硝唑，同时强化机械通气、支持治疗等。
5防治多脏器功能障碍（MODS）防治其他脏器出现进一步功能障碍是治疗成功的关键措施之一，包括术后有效机械通气7天，避免了组织缺氧和ARDS的发生；应用乌司他丁及小剂量氢化可的松琥珀酰钠控制全身性炎症反应；肝得健、肌苷保肝，泰美尼克抑酸，并早期进行肠内营养，预防了肝脏和胃肠功能的衰竭。 6教训（1）伤后早期救治不及时，观察2天后手术，延误了治疗时机，造成腹腔感染和全身脓毒症的发生，增加了后期处理的难度；（2）手术方式选择不恰当，小肠破裂仅修补未切除；过多分离结肠系膜，造成造口结肠坏死；腹腔引流时间过短等；（3）术后并发症未及时处理，全身脓毒症、小肠瘘等未进一步治疗，术后5天转诊，时间偏晚。
【参考文献】 ［1］AndewegCS,VingerhoedtNM,vanVugtAB，etal.Damagecontrolsurgeryinpolytraumatizedpatients［J］.NedTijdschrGeneeskd，2006,150（27）:1503-1507. ［2］任建安,黎介寿.感染病人的营养支持策略及途径选择［J］.中国实用外科杂志,2003,23（2）:60-70. （本文编辑：郭卫）
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