外伤性小肠破裂的诊治
胡惠芳 江文浩苏州市第二人民医院（215002）
外伤性小肠破裂系临床相对少见疾病由于缺乏特异症状，术前确诊尚有一定难度，今将我科自1980-1998年收治的38例病案进行分析如下。
1、临床资料
本组男32例，女6例，男女比例5.3：1。年龄组中以20-40岁为主（33/38，84%）。致伤原因：挤压伤18例，坠落伤10例，撞击伤6例，刀刺伤4例。伤后就诊≤6小时25例，≤12小时8例，≤24小时5例。术前具有典型腹膜炎症状和体征32/38例（占84.2%），有休克表现20/38例（53%）。38例全行腹腔穿刺总阳性率28/38（73%）（1次阳性22例，2次以上阳性6例），其中获不凝血12例，混浊或脓性液5例，含胆汁性液2例。胸腹联透23例，有膈下游离气体12例。腹部B超16/38，42.2%提示腹腔积液。全部病例均施手术治疗，术中发现十二脂肠破裂2例，空肠破裂20例，回肠破裂12例，多处小肠破裂4例。合并伤：合并肝损伤3例，脾破裂5例，肾损伤2例，骨盆骨折3例，胰腺损伤1例，肠系膜损伤2例。并胸部、头颅、四肢多发伤5例次。手术治疗：行小肠破裂单纯修补26例，部分小肠切除10例，十二脂肠损作1例（行单纯修补＋空肠造瘘），1例合并胰头损伤，予以Berne憩室化手术。结果：本组37例治愈出院，1例死亡。
2、讨论
2．1外伤性小肠破裂的诊断
腹部损伤中，由于解剖生理特点实质性脏器破裂为多见，小肠破裂，临床上相对少见。本组资料男多于女，年龄集中，均符合中青年从事体力劳动或社会活动较多的国情。全组共同点是必具外伤史和不同程度的腹痛、腹膜炎体征随时间延长而明显。若有多发伤时病情更为复杂，术前诊断困难。本组术前确诊14/38例，占37%。我们认为以下几点应重点掌握：（1）有腹部外伤史；（2）外伤后腹痛持续，且伴胃肠道症状，体检时有腹部固定压痛，甚或肌紧张及反跳痛。值得注意情况：①老年体弱患者（反应迟钝，体质过差者可表现不典型）；②不同病期，不同体征，宜多次检查。如本组15.8%的病例腹痛较轻或仅有腹胀，压痛、肌紧张均不明显，术中所见穿孔较小、肠腔空虚、网膜包裹等，均可导致早期诊断困难，故需严密动态观察；（3）腹腔穿刺简单易行，阳性结果有助于诊断，本组阳性73%，腹穿抽得胆汁或食物残渣则可直接诊断，对可疑内容亦可作相应特殊检查（生化、涂片、找病原菌等）；（4）隔下游离气体阳性者，提示消化道穿孔而阴性时亦不能排除穿孔可能。本组11例阴性可能与肠腔空虚，破裂孔小，局部水肿、痉挛、粘膜外翻、血肿堵塞破裂口而暂时不出现积气有关。（5）对意识不清休征模棱二可者Root 1965年首先在临床应用腹腔灌洗术（Lavage），BernardR等报告，其正确率可达96%。Lavage阳性标准：吸出不凝固血10ml，或有食物残渣、异物、胆汁：镜检红细胞＞100×106/L，白细胞＞500×106/L，淀粉酶＞175u/dL[1]。
2．2剖腹探查的时机
小肠破裂后，由于化学刺激和细菌感染必然容易导致程度不同的腹膜炎，发生休克亦不少见（本组有53%）。原则上对本病处理应及时确诊及时手术探查。本组有63.2%因腹膜炎，内出血或发生休克于剖腹探查中发现诊断。近年来，微创手术应用腹腔镜探查诊断术（DL），重补临床接受，对腹部损伤的诊断及部分治疗方面有较多的报告，提出DL可以降低或避免阴性的剖腹探查。Ivatary报告DL在腹部实质性器官和血管损伤的确诊率为87-100%，但对于空腔脏器损作的确诊率仅占18%［2］。因此正确掌握剖腹探查时机十分重要。我们认为对于腹部外伤未确诊时，应及时扩容抗休克，给予抗炎补液禁食观察4-6小时，密切注意腹痛、腹部体征变化。一旦出现下列情况宜及早行剖腹探查：（1）腹部压痛、肌紧张及反跳痛加剧；（2）多次腹腔穿刺，1次以上阳性者；（3）复查胸腹联透出现膈下游离气体；（4）腹痛持续伴有全身情况恶化，不能排除内脏多发伤时。
2．3小肠破裂的治疗
小肠破裂的手术原则应是尽可能保存有生机组织，恢复生理通道，缩短手术时间，减少再损伤发生。其术式主要根据损伤程度，部位及病人体质状况，麻醉及技术水平等决定。单纯修补（双层法），适用于破裂单一，手术早，局部反应轻，血供良好者；部分小肠切除适用于破裂、缺损较大，或多处破裂相对集中的一段肠管，或局部挫伤严重，坏死或伴系膜损伤；对于十二脂肠损伤，根据损伤程度及条件具体处理［3］。本组1例十二脂肠水平段损伤，经修补和空肠造瘘后痊愈，另一例合并胰头损伤，十二脂肠降部横形裂伤超过肠腔周径1/2，予作Berne憩室化手术（即胃窦切除胃空肠吻合，十二脂肠损伤处修复，十二脂肠造瘘，胆总管T管引流），腹腔十二脂肠残端处置双套管引流，术后恢复顺利。对腹腔污染严重者予大量生理盐水（2000ml以上）加灭滴灵1.0冲洗，充分放置腹腔引流。术后经有效抗生素、足量补液、适当的营养支持治疗，一般均顺利康复。本组1例死亡，系嵌顿疝小肠坏死，穿孔的86岁高龄病人术前已发生弥漫性腹膜炎和休克，虽经积极处理，并手术治疗，但术后并发MOSF，2天后死亡。
体会：外伤性小肠破裂的诊治中，应详细了解伤情，对可疑腹腔损伤的病例需严密观察，反复多次检查，一旦确诊只要体质允许以及早探查为宜。
参考资料
（1）BernardR,RD,FRCSC,etal.AprospectivestudyofEmergentabdominalsonographyafterblunttrauma.TheJournalofTrauma:1995,39;325.
（2）Memou-MA.Theroleforminimalaccesssurgeryintheacuteabdomen.Surg.Clin-North-Am.1997Dec;77（6）:1334-35.
（3）王平等，十二脂肠损伤的诊断和肠道重建方法，临床外科杂志，1998、5、（3），132-133。
