婴儿肝炎综合征的病毒病因学分析

婴儿肝炎综合征的病毒病因学分析首席医学网2008年05月20日12:03:45Tuesday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：孙雪荣，纪静，宋宝刚，罗兵作者单位：青岛大学医学院微生物学教研室，山东青岛266021；即墨市第二人民医院检验科

【摘要】　　目的探讨婴儿肝炎综合征（IHS）的病毒病因学及其临床特点。方法采用酶联免疫吸附法（ELISA），检测47例IHS病儿血清肝炎病毒系列指标（包括抗HAV抗体，抗HCV抗体和乙型肝炎五项）以及HSVIgM、HCMVIgM和EBVVCAIgM；留取晨尿标本用于CMV基因定量检测；PCRSouthern检测病儿外周血和咽分泌物EBVDNA。结果47例IHS病儿HCMVDNA阳性率为68.1%（32/47），HCMVIgM阳性率为44.7%（21/47）；血标本EBVDNA阳性率为19.1%（9/47），咽分泌物EBVDNA阳性率为34.0%（16/47）；EBVVCAIgM阳性率为14.9%（7/47）；HBsAg阳性1例，HBsAg和HBeAg阳性1例，感染率为4.3%；HSVIgM、抗HAV、抗HCV检测均为阴性。47例中治愈18例，好转25例，无变化2例，死亡2例。结论HCMV感染是引起IHS的主要原因；EBV感染与IHS的发生、发展密切相关；HAV、HCV和HSV与IHS无明显关系。

【关键词】婴儿肝炎综合征巨细胞病毒疱疹病毒4型人肝炎病毒乙型

　　ANANALYSISOFVIRALETIOLOGYOFINFANTILEHEPATITISSYNDROME

　　SUNXUERONG,JIJING,SONGBAOGANG,etal

　　（DepartmentofMicrobiology,QingdaoUniversityMedicalCollege,Qingdao266021）;

　　［ABSTRACT］ObjectiveToexploretheviraletiologyofinfantilehepatitissyndrome（HIS）.MethodsAntiHAVIgM,antiHCVIgM,antiHBVIgM,HCMVIgMandEBVVCAIgMweretestedbyenzymelinkedimmunosorbentassay（ELISA）in47infantswithIHSand40healthyinfants.HCMVDNAinmorningurinesampleswastestedbyPCR.EBVDNAinnasopharyngealsecretionsandPBMCwastestedbyPCRSouthernintwogroups.ResultsOfthese47patients,thepositiveratesofHCMVDNAwas68.1%（32/47）,ofHCMVIgMwas44.7%（21/47）.ThepositiveratesofEBVDNAinbloodsamplewas19.1%（9/47）,ofEBVDNAinnasopharyngealsecretionswas34.0%（16/47）,ofEBVVCAIgMwas14.9%（7/47）.HBsAgpositiveinonecase,andbothHbsAgandHbeAgpositiveinonecase,thepositiveratewas4.3%.However,HSVIgM,HAVIgMandHCVIgMwerenegative.Ofall47patients,18werecured,25improved,twounchanged,andtwodied.ConclusionHCMVinfectionwasthemainreasonofIHS,andEBVinfectionhasintimatecorrelationwithHIS.HAV,HCV,HSVandGermanmeaslesvirushavenoobviousconnectionwithIHS.　　［KEYWORDS］Infantilehepatitissyndrome;Cytomegalovirus;Herpesvirus4,Human;HepatitisBvirus　　婴儿肝炎综合征（IHS）是一组由多种病因引起的病理及临床表现基本相似的临床症候群，其临床主要表现为婴儿黄疸、肝脾大及肝功能异常，以肝内病变为主，多数病儿经积极治疗后恢复较好，少数可致死亡或留有严重的神经系统后遗症[1]。IHS病因复杂，主要致病因素为病毒感染。为探讨其与病毒感染的关系，本研究对47例IHS病儿常见病毒感染情况进行检测并结合临床综合分析，现报告如下。

　　1对象与方法

　　1.1研究对象

　　1.1.1实验组47例，为2006年2月～2007年1月青岛市儿童医院收治的IHS病儿47例，其中男22例，女25例；年龄20d～1岁，平均（3.0±1.3）个月。47例病儿均具有黄疸、肝脾大等症状及体征，符合IHS的诊断标准[2]。

　　1.1.2对照组40例，为2006年4～8月在我院儿保科健康查体的儿童，其中男20例，女20例；年龄1月～1岁，平均（4.0±1.2）个月。两组婴儿性别、年龄间差异无显著性。

　　1.2方法

　　1.2.1肝功能及肝炎病毒检测抽取病儿入院当天空腹静脉血2mL，分离血清用于肝功能检测，指标包括ALT、AST、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、总蛋白、清蛋白、球蛋白以及总胆汁酸等，用DadeBehring公司生产的自动生化分析仪检测。肝炎全套包括抗HAV抗体、抗HCV抗体以及乙型肝炎五项，应用试剂盒进行检测。抗HAV抗体检测试剂盒购自英科新创科技有限公司，抗HCV抗体检测试剂盒购自上海科华生物技术有限公司，乙型肝炎五项检测试剂盒购自艾康生物技术有限公司。

　　1.2.2病毒特异性IgM抗体的检测采集受检者外周血，分离血清，采用酶联免疫吸附（ELISA）法检测人巨细胞病毒（HCMV）、单纯疱疹病毒（HSV）以及EB病毒衣壳抗原（VCA）特异性IgM抗体，诊断试剂盒购自德国NOVATEC公司。HSV抗体检测试剂盒不分型别，具体操作参照试剂盒说明进行，对阳性标本进行重复实验。

　　1.2.3HCMVDNA检测收集晨尿标本，采用HCMVPCR荧光检测试剂盒（深圳市匹基生物工程股份有限公司）检测，严格按照操作说明书进行。结果判定以低于最低检出限为阴性。

　　1.2.4EBVDNA检测采用PCR方法。采集受检者外周血EDTA抗凝，分离外周血单个核细胞（PMBC），酚氯仿异戊醇法常规提取细胞DNA。咽分泌物标本DNA的提取参照文献[3]进行。参照文献[4]选用扩增EBVBamHⅠW区特异性引物和探针对提取的细胞DNA进行检测，其上游引物序列为：5′CCAGACAGCAGCCAATTGTC3′，下游引物序列为：5′GGTAGAAGACCCCCTCTTAC3′，扩增产物为129bp；其探针序列为：5′CCCTGGTATAAAGTGGTCCTGCAGCTATTTCTGGTCGCATC3′。PCR反应总体积为25μL，反应体系包括：10×Buffer2.5μL，MgCl21.5mmol/L，dNTP0.2mmol/L，上下游引物各0.5μmol/L，TaqDNA聚合酶1.0U，DNA模板3μL。同时设立阳性对照和阴性对照，阳性对照为EBV阳性的B958细胞，阴性对照为EBV阴性细胞系Ramos细胞。扩增条件为：94℃预变性5min；然后94℃30s，55℃30s，72℃45s，扩增35个循环；最后72℃延伸5min。取扩增产物10μL以20g/L琼脂糖凝胶电泳后转印到尼龙膜上，与地高辛标记的寡核苷酸探针进行杂交反应，经碱性磷酸酶标记的抗地高辛抗体作用后，加酶的发光底物CSPD作用5min，自显影检测杂交信号。

　　1.3统计学分析　　数据间比较采用四格表χ2检验和四格表精确检验法，数据处理由SPSS11.6统计软件完成。

　　2.1肝炎病毒检测乙型肝炎五项检测47例IHS病儿仅有1例HBsAg阳性，1例HBsAg和HBeAg均阳性，占4.3%；HAVIgM和HCVIgM检测均为阴性。

　　2.2特异性IgM抗体检测　　实验组HCMVIgM阳性21例，VCAIgM阳性7例，而HSVIgM为阴性；对照组HCMVIgM、HSVIgM、VCAIgM均为阴性，两组HCMVIgM、VCAIgM比较，差异有显著意义（χ2=23.56、4.62，P<0.01）。

　　2.3PCR检测　　实验组尿HCMVDNA、外周血单个核细胞EBVDNA、咽分泌物EBVDNA阳性率均高于对照组，差异有显著性（χ2=4.36～43.08，P<0.05、0.01）；实验组病儿HCMV和EBV合并感染4例。见表1。

　　表1两组PCR检测结果比较（略）

　　2.4主要临床表现及并发症　　IHS病儿的临床表现多样，主要有黄疸、肝功能损害（以血清ALT升高为主，少数伴有AST升高），半数以上的病儿有肝脾大。不同病毒感染导致的IHS临床表现大致相同。IHS病儿由于肝功能损害严重导致机体免疫功能低下，黄疸持续存在，病程迁延，常发生呼吸、消化、泌尿和神经等系统的相应的并发症，最常见的并发症是肺炎，其次为腹泻、贫血和营养不良。47例病儿中并发肺炎15例，腹泻3例，贫血3例，营养不良2例，先天性梅毒1例，先天性心脏病1例，血小板减少性紫癜1例。

　　2.5治疗及预后　　所有病儿均采用综合治疗措施，包括3个方面：①保肝利胆、退黄等对症治疗，主要给予门冬酸钾镁、苯巴比妥、甘力欣及能量合剂等；②病因治疗，给予更昔洛韦、干扰素、静脉注射免疫球蛋白等；③并发症的治疗。住院治疗时间20d～2个月，出院后继续维持治疗，每隔1个月回院复查1次，共随访6个月。结果：治愈（症状消失，黄疸消退，肝功能正常）25例，好转（症状消失，黄疸消退，肝脏、脾脏较前明显缩小，ALT轻度增高）15例，无变化5例，死亡2例。

　　IHS的病因复杂，多数由病毒、弓形虫及细菌感染引起，少数为某些遗传代谢性疾病所致，其中主要由病毒感染所致[5]。目前报道认为导致IHS最主要的病原是巨细胞病毒，其次为乙型肝炎病毒[6]。本文47例病儿中，尿标本HCMVDNA的检出率为68.1%，血清HCMVIgM检出率为44.7%，与文献报道相符[7]。HCMV感染非常普遍，我国3～5岁儿童以及孕妇感染率为83.2%，且多在婴幼儿时期发生，孕妇感染可通过胎盘垂直传播给胎儿，导致先天性感染，造成胎儿畸形、黄疸、肝脾大及神经系统损害。HCMV最易侵犯管道上皮细胞，尤其是肾脏及肝胆系统，尿中排出HCMV是由于肾脏受累所致，特别是婴幼儿尿中排出较多[8]。EBV感染在小儿非常普遍，我国3～5岁儿童VCAIgG阳性率达90%以上[9]。幼儿期EBV感染多呈隐性而无临床症状，少数儿童EBV感染后临床上可以出现上呼吸道病毒感染症状以及心肌炎、婴儿肝炎、过敏性紫癜、嗜血细胞综合征等多种疾病[10]。本研究中47例IHS病儿血清VCAIgM、EBVDNA和咽分泌物EBVDNA均有较高的检出率，明显高于对照组，表明咽上皮细胞和唾液腺是EBV增殖的重要场所。本研究结果还显示，IHS病儿外周血和咽分泌物EBVDNA检出率均高于VCAIgM检出率，而且部分HCMVDNA阳性病儿HCMVIgM检测结果时间为阴性。推测其原因，一方面本组研究对象均为1岁以内的病儿，其细胞和体液免疫系统发育不成熟，部分病儿病毒感染后不能有效产生免疫应答；另一方面，特异性IgM抗体在体液中达到一定效价需10d左右时间，且抗体产生水平不仅与病儿的免疫状态有关，还受到类风湿因子的干扰[11]。因此，采用PCR方法检测病毒特异性DNA片段，并对病毒DNA载量进行分析，有助于明确IHS的诊断。肝炎病毒全套检测结果表明，47例病儿中仅有2例因感染乙型肝炎病毒而患婴儿肝炎，不同于以往文献报道[12]，可能与近年来加强妇女孕早期的健康查体、宣传和指导工作以及乙型肝炎疫苗和高效免疫球蛋白的应用有关。本组47例病儿血清中均未检测到抗HAV抗体和抗HCV抗体，提示HAV和HCV不是婴儿肝炎的致病因子。　　除HCMV、EBV以外，HSV、水痘带状疱疹病毒等疱疹病毒科病毒、风疹病毒以及人类免疫缺陷病毒（HIV）等均可引起一过性或持久性肝损害[13]。有关单纯由HSV以及风疹病毒所引起的婴儿肝炎近年来也有报道[5]，但本研究未检出与婴儿肝炎相关的HSV感染病例，有待于增加病例进一步探讨。　　IHS病儿的临床表现多样，主要有黄疸、肝功能损害。IHS病儿由于肝功能受损，胆汁淤积，易产生各种并发症。IHS的预后从本组资料看多数较好，对死亡的2例和无变化的5例分析表明，这7例病儿发病较早，怀疑为宫内感染，入院时病情较重，一般情况较差，其中1例病儿并发先天性心脏病，1例并发血小板减少性紫癜。故认为IHS的预后主要与感染及发病的早晚、入院时病情的轻重以及有无严重并发症有关，特别是宫内感染的病儿预后较差。IHS以综合治疗为主，应尽早找出病因，针对病因进行治疗；加强母孕期保健，及早进行相应的干预处理是预防IHS的关键。

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