动脉疾病腔内治疗的现状与展望

第1页:主动脉疾病第2页:外周动脉疾病

　　我国血管外科起步于20世纪50年代，近20年来蓬勃发展，动脉疾病的腔内治疗是其中发展最为活跃的一个领域，一方面是由于人口老龄化，高血压、糖尿病、高血脂等发病率的升高，以及影像诊断的迅速发展，动脉疾病的发病率和发现率明显升高，以上海复旦大学附属中山医院血管外科为例，2003年收治主动脉夹层的例数超过了往年的总和，之后每年增长超过10％，另一方面，相关腔内器材不断研发与更新，有力推动了临床治疗的快速发展。

　　1、主动脉疾病

　　20世纪60年代以来，上海中山医院施行腹主动脉瘤（AAA）切除人工血管移植500余例，手术总死亡率5.2％，5年生存率74.4％，10年生存率69.9％，与国外的统计数据相似。在掌握经典传统手术的基础上，国内学者紧跟世界血管外科“腔内微创”的发展潮流，分别于1997-1998年开始腹主动脉和胸主动脉疾病的腔内治疗。在不到10年的时间里，开展数量明显上升，尤其在国内StanfordB型主动脉夹层的发病率明显高于西方国家。目前，主动脉疾病腔内治疗的安全、微创、有效的优点已经被多数医生和病人接受，成为主要的治疗方法。以上海复旦大学附属中山医院为例，至今完成590例StanfordB型主动脉夹层腔内治疗，位居世界首位，完成腹主动脉瘤腔内治疗389例，每年主动脉疾病腔内治疗例数与传统手术比已经超过7/1。而且，这已不再局限于少数大城市的几所大医院，而是已被推广成为常规的治疗方法，尤其对于高龄和合并症多的患者，更是首选，甚至唯一的治愈方法。目前，主动脉疾病治疗的热点和难点集中在扩大腔内治疗适应证及其并发症的防治。

　　1.1胸主动脉腔内治疗中扩展近端锚定区的方法

　　国内夹层动脉瘤的发病率远远高于胸主动脉瘤，胸主动脉腔内治疗的患者中多数为B型夹层动脉瘤，其原发破口最常见于主动脉峡部，靠近左锁骨下动脉，两者之间的距离，即近端锚定区，＜15mm的情况比较常见，以往被视为禁忌症。上海中山医院2004年开始通过直接覆盖左锁骨下动脉和辅助性动脉旁路两种方法，创造额外近端锚定区，成功开展此类胸降主动脉病变和主动脉弓病变的腔内治疗，中期随访结果满意，扩大了胸主动脉腔内治疗的适应证，使更多患者避免巨创的传统手术。也有学者将类似方法探索性用于A型夹层，取得成功[89]，为A型夹层的治疗提供了一个新方向。

　　1.2内脏动脉重建联合腔内治疗

　　内脏动脉开口附近的主动脉疾病以往被认为是腔内治疗的禁区，我们采用髂总动脉-肠系膜上动脉、肾动脉、脾动脉/腹腔干等内脏动脉重建，释放出原内脏动脉开口区域作为支架锚定，完成腔内修复，避免巨创的传统开放手术，拓展了腔内治疗适应证。目前已经开展8例，技术成功率100％，近期随访结果满意。

　　1.3胸降主动脉腔内治疗中截瘫的防治

　　尽管与传统手术相比腔内治疗的截瘫率明显降低，但由于覆盖了肋间动脉开口，尤其可能覆盖根最大动脉，仍然存在4％的截瘫风险。根最大动脉是脊髓血供的重要来源，70％起自T8－L1肋间或者腰动脉，腔内治疗覆盖T8－L1的任何节段发生截瘫的潜在风险高，但是完全避开这一节段会明显减少人工血管内支架（SG）的锚定距离，影响成功率和效果，缩小适应证范围。上海中山医院应用术前根最大动脉CT定位，使需要避免覆盖的节段精确到根最大动脉起源肋间动脉在主动脉开口的平面，指导支架定位，释放出T8－L1节段的其它部分用作SG的锚定，成功施行远端胸降主动脉腔内治疗12例，为预防截瘫提供了一种新的手段。

　　1.4防治StanfordB型主动脉夹层腔内修复术后并发逆行性A型夹层

　　逆行性StanfordA型夹层在B型夹层腔内修复术后发生的时间窗宽，上海中山医院数据中最早发生于术中，最晚在术后36个月，病情凶险，死亡率27.3％，部分在术后短时间内猝死。通过回顾分析中长期随访资料，我们总结了该并发症的主要原因：主动脉病变导致的动脉壁脆弱以及病情本身进展是根本原因和基础，腔内器材与操作导致的机械损伤和非感染性炎症反应是促使其发生的重要因素。在此基础上提出了相应的防治措施：重视病例与支架的选择，对于马凡氏综合征等连接组织疾病患者尽量避免采用腔内治疗，对于高危人群避免使用带近端裸架的支架，选择支架规格不宜过大，放大控制在10-15％，规范腔内操作，进一步改进支架设计。

　　1.5防治胸主动脉疾病腔内修复术后并发缺血性脑卒中

　　胸主动脉病腔内修复术后一旦发生缺血性脑卒中致死致残率高，中山医院资料显示死亡率50％，另外50％遗留不同程度功能障碍。总结其发生的主要原因：支架输送系统中残留空气在释放过程中引起栓塞；主动脉弓部动脉硬化斑块脱落；释放过程中过度降低平均动脉压导致脑低灌注。提出的相应防治措施包括：支架输送系统充分排气，并将建议反馈给支架制造单位，改进相应设计，有利于充分排气；重视术前对主动脉弓部硬化、扭曲等形态学评估；释放过程中避免过度降低平均动脉压；严格规范腔内操作。

　　1.6预防胸降主动脉远段腔内治疗后并发截瘫

　　截瘫是胸主动脉开放手术的常见并发症，腔内治疗虽然创伤小、无需阻断主动脉，降低了截瘫风险，但由于覆盖肋间动脉开口，尤其胸降主动脉中下段T8－L1肋间动脉/腰动脉的开口，仍然存在截瘫可能，新近报道发生率4％。根最大动脉是脊髓血供的重要来源，70％起自T8－L1肋间或腰动脉，胸降主动脉腔内修复覆盖T8－L1的任何节段发生截瘫的潜在风险高，但是避开整个T8－L1区域会减少支架的锚定距离，影响治疗成功率和效果，缩小适应症范围。上海中山医院采用术前行根最大动脉CT定位，明确需要避免覆盖的具体平面，指导支架定位，成功治愈高截瘫风险的胸降主动脉远段疾病32例，无截瘫发生，进一步提高了腔内治疗的安全性，拓展了手术适应证范围。

　　1.7夹层动脉瘤腔内治疗术后假腔的重塑，远端破口的处理

　　了解夹层动脉瘤腔内治疗后假腔的重塑和转归对于划定适应证，评判治疗效果，是否一期处理远端破口等具有重要价值。全球腔内治疗治疗夹层动脉瘤不足十年，远期随访资料还不丰富。我们可以充分利用国内夹层动脉瘤发病率高，腔内手术数量大的优势，重抓随访，通过多中心合作，开展大规模随机对照研究，以此为突破口，占据和提高国际学术地位。同时，术后严格随访有利于及早发现远端假腔扩大，动脉瘤形成，把握最佳的二次干预时机，仍然通过腔内手段解决问题。反之，病变复杂时才发现，处理难度加大，可能需要内脏动脉重建后才可腔内治疗，甚至只能开放手术，增加创伤和并发症，失去原有的微创优势。

　　1.8近端瘤颈短或者肾动脉水平AAA的腔内治疗

　　以往认为AAA近端瘤颈＜15mm是腔内治疗的禁忌证，但随着腔内操作技术的熟练，器材的不断改进，例如COOK公司的Zenith支架的两步释放设计，近端裸架带有倒钩，柔顺的释放系统等，目前国内学者已经能够常规完成近端瘤颈10mm的AAA腔内治疗。关键步骤：（1）先导入主体至T12水平，再造影定位肾动脉，因为主体可以纠正瘤体扭曲而改变肾动脉开口的实际水平；（2）选择合适的造影角度，清楚显露肾动脉开口；（3）先释放主体的远端部分，造影确认肾动脉开口后再释放近端裸架。国外使用开窗型SG治疗肾动脉水平AAA，甚至Ⅳ型胸腹主动脉瘤取得初步成功，可使近端锚定平面超过肾动脉，肠系膜上动脉，甚至腹腔干水平，扩展了腔内治疗的适应证。目前该类支架在中国尚待获得许可证，是今后发展的重要方向之一。

　　1.9内漏和移位的防治

　　内漏是腔内治疗的主要并发症，是引起术后远期破裂的重要原因，夹层动脉瘤术后即时发生率10.9％－18.63％，Ⅰ和Ⅱ型较常见，处理方式较多，包括植入extension/cuff移植物，CT定位下穿刺栓塞，注射促凝药物，转开放手术等，但重要的是：（1）使用适当方法加强近端锚定，减少发生；（2）严格定期随访，及早发现，争取腔内干预机会，保持微创优势，避免转为传统手术。值得注意的是Ⅱ内漏往往仅表现为瘤体增大，瘤腔内无造影剂显影，容易漏诊，因此瘤体直径测量是随访的重要内容。

　　移位可以直接导致腔内治疗失败，除了上述增强近端锚定的处理可以减少移位发生外，SG类型、直径和长度的选择是另一重点。一般以近端锚定部位的直径增加15％－20％决定支架的直径，对于位于主动脉弓降交界部位的病变，需要克服弯曲对支架贴附和固定的不利影响，宜选用直径偏大，带有近端裸架的产品。但对于夹层动脉瘤，尤其急性期患者，SG的近端裸架可能损伤内膜，形成新破口，甚至引起A型夹层，宜选用直径偏小的SG。SG长度的选择通常只要能够满足近远端锚定距离＞20mm即可，但是对于瘤体扭曲明显，夹层破口大，假性动脉瘤体和破口大，不能排除病变，例如炎性和感染性动脉瘤，累及近远端锚定区动脉壁的患者，增加支架的长度对于减少移位发生具有重要意义，选用近端或者远端带有倒钩的产品，例如Cook公司的Zenith和TX2，有一定帮助，但对于夹层动脉瘤患者应慎用。