侵及咽旁间隙巨大腮腺肿瘤的手术治疗首席医学网2004年11月24日15:22:51Wednesday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛
作者：邱嘉旋邵益森曹钟义习伟宏蒋泽先
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【摘要】目的探讨侵及咽旁间隙巨大腮腺肿瘤的手术方法。方法7例术前均行CT检查，6例采用经腮腺―颈入路，1例采用改良腮腺―颈―下颌骨入路。结果7例均手术切除，无并发症发生。结论经腮腺―颈入路是本组基本手术方法，改良腮腺―颈―下颌骨入路适用于咽旁间隙巨大腮腺肿瘤。
QiuJiaxuan，ShaoYisen，CaoZhongyi，etal.
DepartmentofOralMaxillofacialSurgery，TheFirstAffiliatedHospitalofJiangxiMedicalCollege，Nanchang330006. 【Abstract】ObjectiveTodiscussthemethodofsurgicaltreatmentforgiantparotidtumorinvolvingtheparaˉpharyngealspace.MethodsAllpatientshadcomputerizedtomographyimagingbeforeoperation，transparotid-cerviˉcalsurgicalapproachusedforsixcases，improvedtransparotid-cervical-mandibleforonecase.ResultsAllof7casesweretreatedsurgically，withoutcomplication.ConclusionTransparotid-cervicalsurgicalapproachisnormalusedforthepatientsofthisgroup.Improvedtransparotid-cervical-mandibleapproachadaptstotreatingforgiantparotidtumorinvolvingtheparapharyngealspace.
Keywordsparapharyngealspaceparotidtumorsurgery
腮腺深叶肿瘤，由于其解剖位置隐蔽，不易被患者发现，侵及咽旁间隙时，往往肿瘤巨大，给手术切除带来一定困难，现总结我科近年侵及咽旁间隙的腮腺肿瘤7例，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料患者7例，男4例，女3例;年龄最大74岁，最小20岁，平均44.4岁。肿瘤最大8cm×6cm×4cm，最小4cm×3cm×3cm。4例以耳垂周围肿块为首发症状，后在咽旁软腭发现肿块，自发现至就诊平均时间7.5年;3例以软腭、扁桃体周围肿块为首发症状，2例因影响吞咽、发音及进食即刻就诊，1例在5年后因影响呼吸就诊。7例均经CT和手术证实来源于腮腺深叶的咽旁间隙肿瘤，1例术前行DSA检查。
1.2手术方式6例采用经腮腺-颈径路，1例采用改良腮腺-颈-下颌骨升支径路。3例橡皮膜术野引流，4例橡皮管负压引流。
2结果 术后均未出现并发症，术后病理:6例腮腺深叶混合瘤，1例混合瘤恶变。
3.1诊断与鉴别诊断侵及咽旁间隙的腮腺深叶混合瘤占咽旁间隙肿瘤的40%［1］，临床表现为肿块的下颌角内侧包块型、哑呤型及咽侧肿块型［2］，笔者总结的病例均为后2型，且均在影响呼吸、吞咽、发音时就诊，因此就诊时间较晚。常见于咽旁间隙的肿瘤还有神经鞘膜瘤、纤维瘤、血管平滑肌瘤、粘液瘤、畸胎瘤及一些恶性肿瘤［1，3］，因此术前明确诊断有利于手术方式的选择。除根据病史及体征外，MRI能精确反映出肿瘤边界及其周边软组织关系［1］，CT可以显示肿瘤的大小、范围，以及与周围骨组织的关系，通过其间接征象作出初步鉴别诊断［4］，且能了解肿瘤与颈内动、静脉的关系，必要时可行DSA检查，有助于术前手术方案的制定。针吸活检被认为是一种简便有效、罕见引起肿瘤种植转移的术前诊断方法［5］，但也有人认为不宜行穿刺检查［6］，笔者认为基本明确肿瘤与颈部血管及神经关系后，对于咽侧壁易触及的肿瘤可行针吸活检，且正确诊断率较高［7］。本组有3例行术前针吸活检，结果与术后病理报告一致。
3.2手术径路的选择手术径路可分为［1，8］:（1）口内直接入路;（2）口内、外联合入路，如:正中入路、正中颌舌间入路、旁侧入路。（3）口外入路，如:口底舌骨上入路，腮腺-颈入路。由于咽旁间隙具有位置深在，牵涉范围广，内容颈内动、静脉及Ⅸ～Ⅻ颅神经等重要结构，口内直接入路术野暴露困难，易损伤粘连的血管、神经，且不利于腮腺及肿瘤的完整切除。口内、外联合入路，虽术野暴露良好，但切口与口内相通，有增加感染机会之虞，且正中入路创面大，术后反应大;旁侧入路虽术野暴露好，但有时需切断下颌骨或切除部分下颌骨，离断下牙槽神经，甚至舌神经［8］。口外入路:口底舌骨上入路组织损伤大，出血多，视野欠佳［9］;腮腺-颈入路具有良好的术野，很好地暴露颈内动、静脉及Ⅸ～Ⅻ颅神经，避免与口内相通，减少了感染机会，对于恶性肿瘤有利于同期行颈淋巴结清扫等优点［1］，笔者总结的病例中，6例采用此术式，术野暴露良好。但对于侵犯咽旁间隙的巨大肿瘤以及侵及颅底肿瘤手术切除，暴露欠佳。我们有1例采用了改良腮腺―颈―下颌骨升支入路，即:按腮腺至颌下切口，切开、暴露面神经后于下颌角切断咬肌附丽至骨膜下，沿骨膜下剥离至乙状切迹（内侧翼内肌视情况于骨膜下剥离或不剥离），于乙状切迹下、下颌升支前后缘中点至下颌孔作连线。在连线两侧分别作孔，1.0mm厚钛板试固定后取出。于连线稍外侧用往复锯纵形劈开下颌骨升支，在距乙状切迹近1cm处垂直转向后缘;下界可直接离断至下颌缘（注意保护进入下颌孔的下牙槽神经），将下颌骨升支后份游离骨板翻向前或取下，可充分暴露咽旁间隙，肿瘤切除后游离下颌骨复位，按原孔钛板复位、固定（图1、2）。此手术入路具有以下优点:（1）术野暴露好;（2）不损伤下牙槽神经;（3）与口腔不相通，减少了感染的机会;（4）不影响颞下颌关节及下颌骨运动;（5）对咽旁间隙巨大肿瘤及颅底肿瘤术野暴露好，且可向上延长下颌骨升支切口，以进一步满足暴露术野、切除颅底肿瘤的需要:（6）对于需同期颈淋巴结清扫者，可延长颈部切口。改良腮腺-颈-下颌升支径路，下颌骨升支切开、固定见图1、2。
3.3是否保留腮腺浅叶腮腺深叶恶性肿瘤，应将肿瘤及腮腺全腺叶切除，必要时行同期颈淋巴结清扫。但对腮腺深叶的混合瘤，笔者认为只要能达到距肿瘤边缘0.5～1.0cm正常腮腺内切除肿瘤的要求［9］可以考虑保留腮腺浅叶，在肿瘤及深叶切除后，将浅叶复位，这样有利于部分保留腮腺功能及减轻术后面部凹陷畸形。
3.4术后引流虽然有3例病人术后置橡皮膜引流，术后无并发症发生，但笔者仍认为术后腔隙有效的负压引流，可以预防积血，保证呼吸道通畅，减少术后切口感染等并发症的发生，优于橡皮膜引流。（本文图片略）
参考文献
1JavierRodriguez-Ciurana，CarlosRodado，ManuelSaiez，etal.Giantparotidpleomorphicadenomainvolvingtheparaphayngealspace:Reportofacase.JouralofOralandMaxillofacialSurgery，2000，58（10）:1184.
2鞠远福.侵及咽旁间隙的腮腺深叶肿瘤的诊断和外科治疗.口腔医学，1997，17（4）:210.
3张学军，黄妍雯，罗红强，等.经口内径路切除巨大咽旁肿瘤3例.中国眼耳鼻喉科杂志，2003，3（2）:119.
4王永功，崔广庆，刘青青.侵及咽旁间隙的腮腺深叶肿瘤.现代口腔医学杂志，2001，15（3）:234.
5聂旭光，宋代辉，彭化海，等.咽旁间隙肿瘤.口腔颌面外科杂志，1998，8（3）:170.
6张丽英，陈效文，张道珍.咽旁肿瘤36例临床分析.口腔医学，1991，11（1）:33.
7邵益森，邱嘉旋，蒋泽先，等.咽旁间隙巨大肿瘤诊断和手术进路的探讨.中华中西医杂志，2004，5（9）:786.
8唐瞻贵，仝向娟，张雷，等.舌根、咽旁肿瘤外科手术径路比较研究.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2003，9（3）:152.
9邱嘉旋，习伟宏，邵益森，等.复发性腮腺混合瘤治疗体会.江西医药，2003，38（4）:273.
作者单位:330006南昌江西医学院一附院口腔颌面外科
（收稿日期:2004-07-28）（编辑莫茗）
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