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铁储存病分为原发性（或遗传性）血色病和继发性铁负荷过多两大类。原发性血色病是一种常染色体显性遗传性疾病，发病是由于基因变异，促使铁在肠内吸收过多，病理性地在各实质器官组织细胞内沉积，导致器官的纤维化和退行性改变及功能损伤。继发性铁负荷过多是由于患者输血过多而铁利用有障碍而致。继发性铁负荷过多的铁主要在各器官的单核一巨噬细胞系统中沉积。关节病变是遗传性血色病的临床症状之一，故本章将重点介绍铁储存病中的遗传性血色病。
一、正常的铁代谢
正常人体内的铁的总量约为3--4g。其中60%在血红蛋白中，10%在肌红蛋白内，其他蛋白和各种酶类的铁约为5mg，余下的是储存铁约为400-1,000mg，以铁蛋白和含铁血黄素的形式存在。血清铁蛋白是可利用的储存铁蛋白，其血清浓度直接反映体内的铁储存量。当细胞内铁蛋白水平过高，铁蛋白被溶菌酶吸收、变性和水解为相对不活跃、不能再利用的含铁血黄素。当体内铁负荷过多时，含铁血黄素的比例增高。
仅约6一10mg的铁分布于细胞外，其中50（约3--5mg）与转铁蛋白结合。正常情况下，约30%-33%的转铁蛋白是铁饱和的。转铁蛋白饱和度在缺铁时降低，铁负荷过多时增加。
食物中的铁含量每天约为10-20mg。每天约有1-2mg的铁在十二指肠被吸收，肠粘膜上皮细胞内的去铁蛋白可以与多余的铁结合成铁蛋白存于细胞内，以后随细胞的脱落排出体外，肠粘膜细胞吸收的铁量与丢失的铁保持平衡。迄今对铁吸收的调节机制还不十分清楚，铁的吸收受体内铁的储存量、储存状态及红细胞生成的速度所调节。肠粘膜上皮细胞上的转铁蛋白受体量、细胞内的去铁蛋白和转铁蛋白量与铁的吸收有着密切的关系。
正常情况下，人体每天铁排泄量不超过lmg,在体内铁负荷过多时，铁的排泄亦不会增加。
二、发病机制
遗传性血色病是由于患者十二指肠隐窝粘膜上皮细胞上的运转铁蛋白调节异常，不顾体内铁储存量的多少，过多地吸收铁，造成体内储存铁增加。患者每天铁的吸收量可达3mg，而铁的排泄量并不增加，仍为每天lmg左右。如此累积下来，在30--60年间，患者体内的储存铁可达25.45g，约为正常人的5一10倍。过多的铁在肝脏、心脏、胰腺及关节滑膜细胞中沉积，造成器官组织的损伤。体内铁负荷过多导致组织损伤的机制可能是由于铁负荷增加后自由基大量生成，细胞线粒体和微粒体的脂质过氧化，损伤了细胞膜和溶酶体膜，释放各种溶酶，对细胞及组织损伤。
1996年Feden及其合作者提出HFE是遗传性血色病基因，以后为其他研究者确定。该基因位于HLA-A位点，含343个氨基酸。HFE可在细胞表面表达，与转铁蛋白受体形成稳定的复合物，降低转铁蛋白与受体的结合，阻止铁的吸收。当HFE的C282Y基因突变，可影响HFE的表达，造成铁无限制地吸收。现在发现遗传性血色病除C282Y外，尚有H63D,S65C的基因突变。据HFE测定的流行病学调查，美国人群中6%-15%为杂合子，英国为11%，法国为6%，折算成疾病的发病约为1一5/1,000人。故遗传性血色病在这些国家中是最常见的基因疾病之一。但纯合子血色病的表达可能受性别、年龄、饮酒及食物习惯和其他因素的影响，在临床上实际疾病的发生率会比1一5/1,000人低。杂合子血色病表现为铁负荷过多而不一定有临床症状。
遗传性血色病的关节病变与铁沉积量及沉积时间的长短有关。过多的含铁血黄素沉积于关节滑膜和软骨细胞中，可刺激胶原合成及导致局部纤维化。此外，实验证实铁原子的沉积可抑制二水焦磷酸钙化合物（CPPD）从关节的清除，故遗传性血色病患者关节内常可见到CPPD或轻磷灰石的堆积。同时铁介导的粘多糖（水解聚糖蛋白）复合物生成及脂质过氧化，均可导致关节软骨细胞膜的损伤。
三、临床表现
遗传性血色病的发病约在40-60岁后，男性与女性患者之比为3:1。其临床表现与储存铁在组织内的沉积有关。常见的靶器官是:肝脏、胰腺、心脏、皮肤、关节和性腺。
1.肝脏
肝脏是铁储存的主要场所，故常会累及。由于含铁血黄素颗粒的沉着，肝细胞可发生变性和不同程度的纤维化，肝硬变可见于严重遗传性血色病的患者。肝细胞癌在遗传性血色病患者中的发生较正常人明显增加。遗传性血色病患者肝脏有累及时的临床表现为肝肿大，肝功能有损伤，血清转氨酶及胆红素可有不同程度的增高，患者可有黄疽、脾大。
2.皮肤
皮肤色素沉着与黑色素和表皮铁沉着有关。皮肤呈深灰色或棕色，在外生殖器、乳晕及皮肤皱折处更为明显。
3.胰腺
铁在胰腺中选择性地沉着于胰岛R细胞，影响胰岛素的产生，患者表现血糖升高，尿糖呈现阳性，伴多饮、多食、多尿、消瘦等糖尿病症状。
4.性腺
性欲减退是早期血色病患者常见的症状。男性出现阳痰、阴毛及腋毛脱落和皋丸萎缩。女性常有停经。骨质疏松亦较常见。
5.心脏
主要表现为心肌病，心脏呈慢性进行性肥厚及扩大。晚期可有心律紊乱，心功能不全。心力衰竭是死亡原因之一。
6.关节
关节病变在继发性铁负荷过多中不常见，而在遗传性血色病是重要表现之一。约50以上的患者有关节病变，且关节病变在1/3以上患者中为首发症状。在遗传性血色病患者中，关节病变与其他器官的累及不相关。病变可累及手、腕、膝、骸、躁、足及肩关节。典型的病变是进行性的关节变性、关节腔变狭窄，软骨下硬化和囊肿、骨刺形成。患者诉局部疼痛，关节僵硬、肿胀、活动受限，局部有压痛。部分患者可有急性发作，类似痛风。关节腔液中可析出焦磷酸盐结晶，晚期患者可有关节畸形，部分骸关节病变患者由于关节损伤严重而需进行关节成形术。
部分患者可有软骨钙化，多首发于手指及腕关节，亦可见于肘、肩、髓、跺、足等关节。耻骨联合、椎间盘和关节周围软组织，可伴有焦磷酸盐结晶或经磷灰石结晶，应与原发性焦磷酸盐关节病相鉴别。部分患者在累及掌指关节时可见皮下结节，往往误诊为类风湿关节炎的结节，应该进行关节的X线照片和组织病理检查。遗传性血色病引起的这种关节和皮下结节没有典型的类风湿关节改变，组织病理检查可见铁质沉着于非干酪性肉芽肿。
四、实验室检查
1.转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白水平可用于筛选检查。正常人转铁蛋白饱和度为30%一35%，血色病患者为60%一80%。血清铁蛋白>250tg/L（女性）或>300tLg/L（男性）就应考虑血色病可能。血清铁蛋白>500ttg/L，同时转铁蛋白饱和度>50%，对诊断遗传性血色病的敏感性为95%和特异性为85%.
2.其他实验室检查包括高糖血症、肝脏转氨酶升高、低蛋白血症、碱性磷酸酶升高和胆红素升高等。
3.活组织检查肝活组织检查可见肝细胞内有大量铁沉积，伴纤维组织增生或明显的结节性肝硬化改变。皮肤活组织检查可见皮肤含铁血黄素和黑色素明显增多。
4.骨关节X线检查遗传性血色病的骨关节X线检查表现为典型的骨关节囊性变和软骨下硬化。骨质疏松亦较常见。
5.其他磁共振成像，HFE基因检查等。
五、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.血清铁蛋白>250Kg/L（女性）或>300}.g/L（男性），转铁蛋白饱和度>55（女性）或>60%（男性）。
2.脏器组织活体检查证实有含铁血黄素沉着或肝铁指数二（umol馆）/年龄（Y）>1.9.
3.能除外继发性铁负荷过多或HFE基因突变证实有C282Y,H63D。
（二）鉴别诊断
1.风湿性关节炎或类风湿关节炎除局部骨关节X线征象外，铁指标及组织学检查可鉴别。
2.痛风血尿酸水平增高是诊断痛风的关键。
3.其他系统疾病如肝病、糖尿病、心脏病、性腺功能低下的鉴别主要靠铁指标及有关组织学检查鉴别。
六、治疗原则
1.放血治疗为当前减轻体内铁负荷最有效的措施。一般每周放血500ml。一年可清除铁10一13g。两年后改为每年放血4一6次，终生维持。如患者在出现肝硬变之前采取放血疗法，其寿命可与正常人相等。
2.铁鳌合剂治疗目前多用去铁敏（defe-zoamine）10mg/kg每天肌内注射，可使铁由尿中排出，仅适用于不宜放血治疗者。
3.对症治疗如口服非类固醇抗炎药，局部关节液抽取，关节腔内注射可的松等。
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