【关键词】血浆置换；肝移植；意识障碍；高胆红素血症
血浆置换（plasmaexchange，PE）是指采用血浆分离技术将血浆从全血中分离出来，同时输入正常血浆或等渗的胶体或晶体液，置换出患者异常的血浆，使存在于血浆中的致病物质得以快速而有效地清除，从而达到治疗疾病的目的[1]。在器官移植领域，尤其是肝移植，血浆置换能有效清除术后排斥反应的免疫介导物质及胆红素、氨物质及内毒素，在肝脏、大脑等主要器官功能的纠正及维护中具有重要作用，可以明显缩短常规药物治疗周期。现将我院使用血浆置换成功救治肝移植术后意识障碍1例报道如下。
1 临床资料
患者，女，26岁。曾因乙肝后肝硬化反复入院治疗。2006年1月18日为行肝移植术而再次入院。查体：Bp125/75mmHg，神清，肝病面容，皮肤巩膜无明显黄染，腹平软，肝脾未及，移动性浊音阴性。门诊查TBIL43.6μmol/L，ALT31U/L，Plt34.4G/L，PT15.6sec。诊断为乙肝后肝硬化，肝功能失代偿期。完善术前准备后，于1月19日行同种异体肝移植术。麻醉诱导时并发鼻出血，量约1200ml，鼻腔填塞止血后行背驮式肝移植术。术后转入ICU，查体：呈镇静状，呼吸机辅助呼吸，监护示：Bp138/77mmHg，HR124bpm，SaO2100%，双侧瞳孔等大等圆D=3.5mm，对光反射存在，颈软，双肺呼吸音粗，心律齐，各引流管引流通畅，病理征阴性。术后患者躁动，自主呼吸未恢复，间断予以镇静。治疗给予护肝降氨、利胆祛黄、防止肝性脑病及肝动脉血栓形成、抗排斥、抗感染、纠正DIC等。患者生命体征相对稳定，但神志一直呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，D=4.0mm,对光反射存在，颈软，病理征阴性，无神经系统功能障碍定位体征。虽术后给予促醒等治疗，神志仍呈浅昏迷。动态监测TBIL逐步升高，最高470.9μmol/L，ALT在250U/L左右，渐呈胆酶分离重度淤胆状（术后NH3波动在110U/L左右）。22日出现高热，最高40.0℃，根据药敏结果调整抗生素并拆除鼻腔填充物后，26日体温逐步下降至正常。25日加用塞斯平抗排斥，监测CSA浓度，均达治疗浓度。综合病史，考虑患者术后神志障碍与高胆红素血症有关。在常规内科药物治疗无效的前提下，于1月31日-2月2日共行两次血浆置换术（1800ml同型冰冻血浆+500ml低分子右旋糖酐），术后患者TBIL、ALT均有明显下降（TBIL50μmol/L左右，ALT90U/L左右）。2月1日神志由浅昏迷转为昏睡状，呼之能睁眼。2月3日神志转清，2月10日转出ICU时能准确表达意愿，可下床自行活动。
2 讨论
神经系统并发症在肝移植术后并不少见，但在国内此类病例报道甚少。根据国外资料[2-3]，其发生率在8.3%～47%，是造成病人术后死亡的主要原因之一。这类并发症有如下特点：①大部分发病在术后1～3周；②没有神经系统定位体征；③头颅CT和MRI可能没有特异性表现；④脑脊液检查大致正常。其临床表现复杂多样，可表现为精神症状、小脑性共济失调、昏迷、锥体外系损害等。产生机制可能为多方面原因:⑴病人心理因素：主要与病人术前的精神状态及是否为敏感人格有关；⑵免疫抑制剂的副作用:FK506、CSA的神经毒性；⑶代谢变化:如血氨、胆红素、短链氨基酸等物质的蓄积；⑷重要器官功能不全：术中大量出血导致低血压、低灌注，术中下腔静脉阻断和移植肝的缺血损伤等，容易导致血压波动、肾功能不全，都极易造成脑组织损害[4-5]；⑸脑部器质性病变：包括中枢神经系统感染（病人免疫力低下）及脑血管病变（脑出血及脑梗塞）等。人工肝支持系统是以血液净化为基础的体外循环系统，包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换和生物人工肝等[6]。血浆置换即将人体内含有毒素或致病物质的血浆分离出来弃掉，补充正常血浆。其作用机制在于清除患者体内的毒性物质如内毒素、胆红素、芳香族氨基酸[6]、白细胞抑制因子、TNF-α、补体激活物等多种血管活性物质，减轻肝脏炎症。与此同时，置换的新鲜血浆补充了血浆蛋白、凝血因子、调理素等生物活性物质，既可代替肝脏的部分解毒功能减轻水肿出血，又可减少机体的感染机会，同时替代了肝脏部分合成转化功能，有利于肝细胞的修复和再生。根据现有文献，血浆置换的适应证总结如下:①疾病的主要原因为某种或多种致病物质升高所致；②致病物质主要存在于血浆中，尤其是与血浆蛋白相结合；③须尽快去除致病物质以控制病情。结合此病例分析，患者术前精神尚可，总胆红素稍高，凝血机制差，肝功能失代偿；术中有大量失血（鼻腔），但经过积极补液，血压波动不大，术后生命体征稳定，虽存在感染高热，但调整抗生素后体温恢复正常；无神经系统功能障碍定位体征；术中及术后监测血气分析，无低氧血症；术后肾功能监测正常，每日尿量稳定；鼻饲环孢素后
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