1病历摘要患者，男，24岁，以“乏力、咳嗽、憋气1周，双下肢水肿3天”患者缘于1周贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿初步诊断为：（1）急性肾小球肾炎；（2）营养不良性贫血；（3）先天性心脏病：动脉导管未闭；（4）肺炎。给予抗感染，利尿、降蛋白、保肾，纠正贫血，营养支持等治疗后乏力、咳嗽、憋气等症状缓解，双下肢水肿消退。复查尿常规：蛋白（-）、隐血（1+）。但6月26日起患者无明显诱因再次出现发热，体温每日升至39℃，热型呈现弛张热，血常规：WBC13.9×109/L，RBC2.48×1012/L，Hb66g/L。尿常规：蛋白（3+）、隐血（3+）。尿本周蛋白阴性。再次骨穿示：粒系核左移，浆中易见空泡，颗粒增粗骨髓象。心脏彩超：（1）动脉导管未闭；（2）考虑右肺动脉赘生物；（3）左房左室增大；（4）二尖瓣少量返流；（5）肺动脉瓣少量返流。血培养：草绿色链球菌。故亚急性感染性心内膜炎诊断明确。2讨论2.1初步诊断的依据患者发病1周，出现水肿、蛋白尿、血尿，抗“O”滴度升高，血清补体C3降低，故可诊断为急性肾小球肾炎，但患者贫血无法解释，遂行骨穿以明确，结果显示粒红二系骨髓增生象。考虑营养不良性贫血。根据心电图、彩超、胸片结果，故可做出初步诊断。2.2漏诊的原因如今的感染性心内膜炎无论在病因、治病菌的临床表现和对治疗的反应上，与经典的感染性心内膜炎相比都发生了变化。对此，临床医生要有足够的认识。感染性心内膜炎的肾损害临床及病理改变多样，缺乏特异性，容易漏诊。因此，对于肾脏病患者，不能只注意到肾脏本身，也要重视全身疾病对肾脏的影响，尤其是对伴有导致感染性心内膜炎的基础病变的患者。如出现不明原因的长期发热，应尽早行血培养及心脏超声检查，明确有无感染性心内膜炎的存在。如果条件许可，应行肾活检帮助诊断。 作者单位：262500山东青州，青州市人民医院
（编辑：宋青）
