吞咽障碍
什么是吞咽障碍？ 吞咽障碍是指食物从口腔经咽、食管向胃运送过程中受到阻碍所产生的症状，表现为在进食后即刻或8～10秒钟内，在咽部、胸骨后或剑突后的粘着、停滞感，严重时甚至不能咽下食物。患者常可明确指出吞咽障碍的梗阻部位，对于口腔、咽喉部和食管病变的定位诊断有重要意义。病因：吞咽障碍是什么原因引起的？ （1）口咽和喉疾病 1、口炎、外伤。 2、咽、喉疾病： ①扁桃体周围脓肿；②咽后壁脓肿；③咽喉结核；④咽喉白喉。 （2）食管疾病 1、食管炎： ①非特异性食管炎；②消化性食管炎消化性食管溃汤。 2、食管癌。 3、食管良性肿瘤。 4、食管“良性”狭窄。 5、食管憩室炎。 6、食管结核。 7、Barrett食管。 8、食管裂孔疝。 9、食管内异物。 10、食管黍膜下脓肿。 11、食管先天性疾病： ①食管蹼；②先天性食管闭锁；③先天性食管狭窄；④先天性信管过短；⑤先天性食管扩张。 12、食管受压： ①纵隔疾病；②心血管疾病；③甲状腺肿大。 （3）神经、肌肉疾病或功能失常 1、神经、肌肉器质性疾病： ①中枢神经系统脑神经疾病；②肌肉疾病；③结缔组织疾病；④全身性感染和中毒。 2、神经肌肉功能失常： ①贲门痉挛；②缺铁性吞咽障碍；③弥漫性食管痉挛；④精神性贲门失弛缓症。诊断：吞咽障碍应该做哪些检查？ （1）病史 1、年龄： 出生后或哺乳期即有频繁反食者，要考虑先天性食管疾病，如先天性食管狭窄，先天性食管过短等；儿童突然出现吞咽障碍者，多因食管异物引起；老年人出现吞咽障碍者，多考虑患食管癌。 2、前驱病史： 患者有长期胃病史或吞酸、灼热、胃液或胆汁反流等史应考虑反流性食管炎、食管消化性溃疡与不良性狭窄等病；凡概往有食管、胃手术史、较长期食管胃内值管史、误服腐蚀剂等患者，应考虑食管炎或良性狭窄。吞咽障碍同情绪有关者应考虑喷门痉挛或弥漫性食管痉挛、精神性喷门失驰缓症。 3、和饮食的关系： 食管腔内或食管腔外因素造成的机械性梗阻患者，均可出现吞咽障碍的症状，而且随着食管腔闭塞的程度不断加重，饮食也随之逐渐困难，从普食、软食、半流食、流食，最后可能滴水不入。咽神经肌失常者，进食液体饮食可能比进食固体饮食更为困难，饮水会引起鼻反流或呛咳。进食过冷、过热、过快或有刺激性事物诱发吞咽障碍者多提示食管炎或食管痉挛。 4、吞咽疼痛： 口咽部的炎症、溃疡或外伤进食时吞咽疼痛。食管性吞咽障碍伴有疼痛轻重不等，其分布部位涉及胸骨后、剑突下、肩胛区、背部、肩部、颈部等处。如果进食酸性饮食即刻引起疼痛，多见与食管炎症和溃疡。如进食过冷或过热饮食诱发疼痛，多为弥漫性食管痉挛。在非吞咽期也有疼痛多为食管极度扩张引起，晚期食管癌有纵隔炎。 5、食管反流： 进流食立即反流至鼻腔及呛咳者，诊为咽神经肌失常，餐后较久才有反流，多因食管梗阻的近段有扩张或有憩室内有潴留引起，其反流物可为隔餐存留的食物残渣，呈酸臭味。贲门痉挛反流物量常较多，也常在夜间平卧位时出现，引起呛咳。食管癌反流物多为血性黏液样。 6、病期与病程发展： 进行性吞咽障碍者首先考虑是食管癌，而且病程较短，多为7-8个月。病程进展缓慢，多为良性狭窄。病程较长，吞咽障碍症状时轻时重反复出现者，多为贲门痉挛患者。 7、声音嘶哑： 吞咽障碍伴有声音嘶哑者应考虑是食管癌引起的纵隔浸润侵及喉返神经；或是由于主动脉瘤、纵隔肿瘤或纵隔淋巴结结核压迫喉返神经引起声音嘶哑。 8、呛咳： 吞咽障碍伴发呛咳者应考虑是否患有食管癌、贲门癌、贲门痉挛或食管憩室等病；呛咳较重者须考虑咽神经肌病变或食管癌患者并发食管气管瘘。 （2）体格检查 应注意一般营养状况，有无皮肤病或淋巴结肿大，有无口咽炎、溃疡或外伤，有无舌和软腭麻痹。 （3）实验室检查 食管酸灌注试验，嘱患者取坐位，经鼻孔插管滴入生理盐水，然后换用盐酸灌注，如出现胸骨后疼痛或胃灼热，为实验阳性，提示患反流性食管炎各继发性食管痉挛。 （4）器械检查 1、X线检查： 胸透视或胸大片可以了解有无纵隔增大、主动脉瘤、左房增大或心包积液。食管钡餐造影可检查咽部和食管全长和喷门部位有无病变。 2、拉网脱落细胞检查： 食管拉网脱落细胞学检查是诊断早期食管癌和食管癌癌前变的经济、简便、易行、安全可靠的一种方法。 3、食管镜检查： 吞咽障碍的患者应用食管镜检查，可直接观察到病变部位、范围、形态和色泽。 4、食管测压检查： 食管测压检查对判断食管的运动功能十分重要。对一些运动功能失常疾病很有诊断价值，如多发性肌炎、皮肌炎。鉴别诊断：吞咽障碍的原因如何相互鉴别？ 口腔、咽、喉疾病 口腔炎症、溃疡和外伤：各种口腔的疾病如炎症、溃疡、外伤等都可因疼痛和梗阻性病变都可引起吞咽障碍。如扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿、喉白喉、咽喉结核等。这些疾病临订诊断都不困难。 食管疾病 （1）食管炎 食管炎可分非特异性食管炎和反流性食管炎。食管炎的典型症关有：疼痛、吞咽障碍，有的患者也可出现呕血的症状。 （2）食管癌 食管癌典型临床症状是进行性吞咽障碍。但进行性吞咽障碍在早期阶段不会出现。早其阶段主要症状是：①大口进硬食时有轻微的梗塞感；②吞咽时食管内疼痛；③吞咽时胸骨后闷胀隐痛不适感；④吞咽后食管内异物感。如果病变发展为中期，绝大部分患者出现进行性吞咽障碍，同时可能伴有呕吐、胸背疼痛，体重减轻。病变发展为晚期，多数出现癌的并发症和压迫症状，患者出现压迫气管引起咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状。 （3）贲门癌 贲门癌其病因、临床症状基本和食管癌相似。 （4）食管良性肿瘤 食管良性肿瘤临床症状轻微或无症状，易被患者或临床医师所忽视，常见的症状是吞咽障碍。 （5）食管憩室 食管憩室系食管壁局限的离心性外突，占据纵隔一定的位置。可单发或多发于食管的任何部位。憩室的临床症状主要是吞咽障碍。食管憩室常因食物潴留和刺激而继发炎症与溃疡甚至发生出血或穿孔。 （6）食管异物 食管异物是常见的临床急症之一，食管异物的位置，可以发生于食管的任何部位，但因食管的解剖关系，最易发生于食管的三个生理狭窄处，即环咽肌食管入口、主动脉弓及左总支气管的食管压迹处和膈裂孔区。食管异物几乎都有轻重不同的吞咽障碍症状。 （7）食管裂孔疝 食管裂孔疝是胃的部分经膈肌的食管裂孔突入胸腔。食管裂孔疝常见的临床症状是疼痛、打嗝、嗳气、烧心和反胃，当并发反流性食管炎和食管狭窄时出现吞咽疼痛和吞咽障碍、出血等。 （8）食管“良性”狭窄 食管良性狭窄是指癌以外的良管瘢痕性狭窄。最常见的原因是各种化学性腐蚀剂所引起的食管意外损伤，此外还见于食管异物、外伤、手术以及反京戏性食管炎所致的瘢痕性狭窄。患者主要症状是逐渐加重的吞咽障碍，历时数周至数月，由普食改为软食，软食改为半流食，半流食再改为流食，严重者滴水不入，尤其是化学性烧伤患者，多数最后造成严重的瘢痕狭窄滴水不入。 （9）食管结核 食管结核较为罕见。食管结核的好发部位为食管胸段的气管分叉处。病变较轻而局限，可无症状，如病变较重，则可阻塞食管而引起不同程度的吞咽阻塞感或吞咽障碍。 （10）食管真菌病 真菌感染最常见为念珠菌属的类酵母菌。食管真菌病的主要临床表现为下咽疼痛能放射到背部，有时出现恶心、呕吐和下咽困难等症状。食管真菌病常与口腔鹅口疮并存。 （11）Barrett食管 食管下段柱状上皮化生的患者一般无症状，或一些轻微症状存在多年，如烧心、轻度呼吸窘迫、剑突下不适。吞咽障碍可由进硬食开始，逐渐发展为进流食时也感觉困难。食管下段的溃疡称为Barrett溃疡，可引起疼痛。 （12）食管先天性疾病 如出生后或哺乳期出现间歇性或经常性食后呕吐与吞咽障碍，应考虑是否患食管先天性疾患。常见的是食管闭锁。 （13）食管受压 1、纵隔疾病 各类型纵隔肿瘤，其体积较大或进行性增大，均可压迫食管引起吞咽障碍，并可引起失音与吼哮样咳嗽。 2、心血管疾病 先天性上纵隔血管畸形，可不同程度压迫食管而引起不同的吞咽障碍。大量的心包积液、主动脉瘤和高度的左心房肥大均可压迫食管，也可引起不同程度的吞咽障碍。 3、甲状腺肿大 巨大的甲状腺肿大压迫食管可引起吞咽障碍。 神经肌肉疾病或功能失常 （1）神经、肌肉器质性疾病 神经、肌肉器质性疾病引起的吞咽障碍症状，常伴发神经、肌肉损害的其他症状。 （2）神经、肌肉功能失常 1、贲门痉挛（贲门失弛缓症） 贲门痉挛是指在吞咽动作时，食管体部缺少蠕动，贲门括约肌弛缓不良而致继发性食管扩张的一种疾病。 2、缺铁性吞咽障碍 缺铁性吞咽障碍又称普-文综合征。本综合征主要表现为颈段食管痉挛狭窄和缺铁性贫血及维生素缺乏等。因为功能性颈段食管痉挛所致吞咽障碍。 3、弥漫性食管痉挛 弥漫性食管痉挛又称非括约肌性食管痉挛，是一种原因不明的原发性食管神经肌肉功能紊乱疾病之一，多见于中老年人，尤其是神经质的女性。 4、精神性贲门失弛缓症 精神性贲门失弛缓症多见于青年神经质的人。
