[摘要]目的探讨鼻咽纤维血管瘤术前栓塞的疗效及并发症。方法5例鼻咽纤维血管瘤手术前1～3日行超选择供血动脉栓塞，观察栓塞后副作用及并发症，并记录手术时出血量。结果一侧颌内动脉供血4例，合并咽升动脉供血1例。3例完全栓塞，2例仅部分栓塞。副作用为栓塞侧面部疼痛2例。无严重并发症发生。所有病变均完整切除。术中平均出血量为475ml。结论鼻咽纤维血管瘤术前栓塞能减少术中出血量，提高完整切除率。【Abstract】ObjectiveToinvesttheefficacyandcomplicationofpre-surgicalembolizationofnasopharyngealangiofibroma.Methods5caseswithnasopharyngealangiofibromaunderwentsuperselectivefeedingarteriesemboilization1-3daysbeforesugery.Thesideeffectandcomplicationwereobserved.Theintraoperativebloodlosswasrecorded.Results4casesofnasopharyngealangiofibromaweresuppliedbysingle-sideinternalmaxillaryartery,and1casescombinedwithascendingpharyngealartery.Thesideeffectincluded2casesoffaceache.Noseriouscomplicationhappenedafterembolization.Alllesionswereradicalremoved.Theaverageintraoperativebloodlosswas475ml.ConclusionThepre-surgicalembolizationofnasopharyngealangiofibromacanreducetheintraoperativebloodlossandincreaseradicalresectedrate.鼻咽纤维血管瘤为好发于10～25岁男性青年的良性肿瘤，常起始于鼻咽顶后侧壁，组织学富含纤维和无收缩能力的血管。肿瘤多具有侵袭性，向周围发展可产生压迫堵塞症状及大出血。手术切除为治疗鼻咽纤维血管瘤的有效方法（1）。为预防术中大出血等并发症，我们共对5例患者进行了术前栓塞治疗，取得了良好疗效。材料与方法5例患者中男4例，女1例。男性年龄15～22岁，平均20岁。女性患者44岁。均因反复间断性鼻出血及鼻塞入院，出血时间为2月～2年。入院前后均经鼻咽镜及CT（4例）或MRI（1例）明确诊断。按照Session分期（局限于鼻咽腔内为Ⅰa期，侵及鼻窦为Ⅰb期，侵及翼腭窝为Ⅱ期，颅内为Ⅲ期）为Ⅰa期4例，Ⅰb期1例。于手术前1～3日行全脑血管造影，进一步明确诊断及分期后，寻找鼻咽纤维血管瘤的供血动脉并以明胶海绵颗粒（0.5～1mm）超选择栓塞，栓塞至造影复查无明显肿瘤染色时结束。手术时记录术中出血量，切除物送病理检查。结果DSA造影显示供血动脉主要为鼻咽纤维血管瘤病变同侧的颌内动脉，表现为颈外动脉造影时鼻咽区明确的肿瘤染色并消失缓慢。4例由单侧颌内动脉供血，1例合并有咽升动脉供血，并在造影时发现了危险吻合支。5例患者中3例完全供血动脉超选择性栓塞，2例部分供血动脉栓塞，原因为1例存在危险吻合，另1例供血动脉远端尚有正常分支且栓塞过程中痉挛。2例患者栓塞时述被栓塞侧面部疼痛，栓塞后数小时疼痛消失。无严重并发症发生。栓塞后5例患者亦得到完整切除。切除物大小0.5×0.6×0.8cm3～3×4×6cm3，切除物病理检查证实为4例血管纤维瘤，1例毛细血管瘤。手术中出血量平均出血量为475ml。栓塞时供血动脉、栓塞颗粒数目、危险吻合显示情况、是否完全栓塞及手术中出血量祥见表1。表15例鼻咽纤维血管瘤的栓塞及手术中出血量情况序号供血动脉栓塞颗粒数目（粒）危险吻合完全栓塞手术中出血量（ml）1右颌内动脉25无完全5002右颌内动脉30无完全3003右颌内及咽升动脉30有不完全80045右颌内动脉右颌内动脉2520无无完全不完全300400讨论1.影像学检查价值：CT及MRI对鼻咽纤维血管瘤的病变范围、程度及分期和最终手术入路方式的选择均有较大的帮助。CT具有较高的密度及空间分辨率，一般可明确诊断及分期。而MRI在定位诊断上有一定优势，但缺点为对面部骨性结构显示欠佳。DSA为有创检查，可在CT或MRI基础上进一步明确诊断及范围，可为手术切除病变提供必要的血管解剖影像。在辅助诊断的同时，DSA又是下一步完成超选择栓塞所必需的阶段。本组病例术前4例行CT、1例行MRI检查，均在栓塞前即明确了诊断及分期。所有患者的DSA造影又进一步验证了上述诊断及分期的准确性。2.术前栓塞的意义：鼻咽纤维血管瘤因富含无收缩能力的血管组织，多数情况下触之容易出血，而出血亦常为患者入院治疗的最常见主述。既往为避免或减少手术时大出血，曾采用放疗、凝血药物、内分泌制剂及抗感染措施等。放疗目前已基本放弃，其余方法长期的临床追踪证明亦无明显有意义的控制出血疗效。1972年Roberson等（2）首先报道了术前栓塞治疗鼻咽纤维血管瘤作为辅助或姑息治疗的方法以后，供血动脉的栓塞已广泛应用于头颈部和颜面部肿瘤及血管畸形的治疗并取得较好疗效，为控制术中大量出血及完整切除肿瘤提供了可靠的技术保证。王振常（3）等报道8例单纯手术平均出血量2500ml，而术前栓塞4例平均出血量为900ml。本组5例平均出血量仅为475ml，且尚有2例仅完成了部分栓塞，所有肿瘤得以完整切除，充分表明了术前栓塞对于保证鼻咽纤维血管瘤手术疗效的重要性。3.供血动脉：鼻咽纤维血管瘤的主要供血动脉为颌内动脉，可为单侧亦可为双侧，一般以单侧为常见。有时咽升动脉及面动脉的腭升支亦参与血管瘤的供血。部分鼻咽纤维血管瘤可能有颈内动脉或椎动脉参与供血（4）。因此，造影时应行全脑血管造影，虽然颈内动脉和椎动脉参与供血时无法进行栓塞，但可为手术切除提供术前相应的准备。咽升动脉供血时应超选择造影以观察有无危险吻合动脉的存在（5），选择适当大小的栓塞剂是栓塞咽升动脉时避免颅内同时栓塞的重要方法。本组5例均为颌内动脉主要供血，1例咽升动脉参与供血时造影发现有危险吻合存在，所有患者造影时未发现有颈内动脉及椎动脉参与供血。因此栓塞主要针对颌内动脉进行。4.栓塞剂的选择：栓塞剂有短期和中长期栓塞剂之分。因为鼻咽纤维血管瘤的栓塞主要是术前栓塞，所以应选用短期栓塞剂为佳。实际应用时主要选用明胶海绵颗粒。明胶海绵颗粒无毒、无刺激性及抗原性，使用简便、安全、可靠，而且万一重要血管被栓塞，亦存在短期内再通的可能性。栓塞剂的大小亦是影响疗效和避免并发症的重要因素。如果栓塞剂太大，肿瘤中心的血管床不能得以栓塞，侧支循环很快建立，止血效果欠佳。栓塞剂小于100μm时，容易通过潜在的危险颅内外吻合动脉造成颈内动脉栓塞而引起颅神经受损。本组均选用0.5～1mm的明胶海绵颗粒为栓塞剂，如使用5F导管可完成超选择造影，则将明胶海绵剪至1mm大小栓塞，如必需使用微导管才能达到超选择造影时，则制成0.5mm大小，如此既保证了超选择性栓塞的完成又同时避免了不必要的异位栓塞并发症的出现。其他栓塞剂如大颗粒（500～700μm）的PVA微粒虽然同样能达到较好的止血效果，因为其为中长期栓塞剂，多用于顽固或弥漫性鼻出血等的止血治疗，较少用于鼻咽纤维血管瘤的术前栓塞治疗。5.并发症：栓塞后综合症主要为被栓塞侧颜面部或头部疼痛及张口困难等，原因可能与栓塞后组织暂时缺血有关。严重的并发症有颌内动脉栓塞引起的周围性面瘫，咽升动脉栓塞引起的舌咽神经麻痹，视网膜动脉被栓塞后的失明、视野缺损等，栓子逆流或通过危险吻合进入颈内动脉造成相应被栓塞部位的神经缺损症状等（4）。经脱水、神经营养药物等对症治疗部分病人可恢复正常。本组5例无严重并发症出现，仅2例患者栓塞时栓塞侧面部疼痛。可能与超选择性栓塞部位准确对正常组织未产生损伤有关。参考文献1徐国斌,周石,刘骏方,等.辅助性介入栓塞术在青少年鼻咽纤维血管瘤治疗中的应用[J].介入放射学,2007,16（2）:88－91.2RobersonGL.Presurgicalinternapmaxillaryarteryembolizationinjuvenileangiofibroma[J].Laryngoscope,1972,82（2）:15423王振常,张燕明,梁熙虹,等.鼻咽纤维血管瘤的影像学表现及术前栓塞[J].中华放射学杂志,1998,32（5）:348-349.4范新东,石润杰,王德辉,等.青少年鼻咽纤维血管瘤德辅助性介入栓塞[J].中华放射学杂志,2006,11（11）:1197－1199.5赵卫,庞瑞麟,孙学进,等.颈外动脉系血管病变德血循环特点及栓塞治疗[J].生物医学工程与临床,2001,5（2）:84－86.
