一、破伤风病人的护理
破伤风（tetanus）是破伤风梭菌侵入人体伤口后，生长繁殖，产生大量毒素所引起的急性特异性感染。破伤风梭菌是一种革兰氏阳性、有芽胞的厌氧梭菌，广泛存在于泥土、人和畜粪便中。
【病因及发病机制】
病人有开放性损伤病史，如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局部缺血等，形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境；如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，更易发生本病。
在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素，主要是痉挛毒素导致病人一系列临床症状和体征。菌体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变，伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合。但是，痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合，抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，导致随意肌紧张与痉挛；破伤风毒素还阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升高、自汗等。
【护理评估】
1．健康史了解病人的发病经过，不能忽视任何轻微的受伤史；有无深部组织感染史；近期分娩史，或换预防接种史等。
2．身体状况
（1）潜伏期：为6～12日，个别病人在伤后1～2日发病；在伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病。潜伏期越短者，预后越差。
（2）前躯症状：全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、反射亢进等，常持续12～24h。
（3）典型症状：在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。表现为张口困难（牙关紧闭）、苦笑面容、颈部强直、头后仰；当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，躯干扭曲成弓形，以及颈、四肢的屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，形成角弓反张；膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，出现呼吸暂停。强烈的肌肉痉挛可致肌断裂，甚至发生骨折；膀胱括约肌痉挛引起尿潴留；持续的呼吸肌和膈肌痉挛，造成呼吸骤停；其死因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。光、声、接触、饮水等微小刺激可诱发全身痉挛，发作间隙期长短不一，发作频繁者，常示病情严重。
一般病程为3～4周，积极治疗、不发生特殊并发症者，发作程度逐步减轻，缓解期约1周；肌紧张与反射亢进可持续一段时间。恢复期间还出现精神症状，如幻觉，言语、行动错乱等，多能自行恢复。新生儿患病时，因肌肉纤弱而症状不典型，表现为不能啼哭和吸乳，少活动，呼吸弱或困难。
4．心理-社会状况由于强烈痉挛，病人十分痛苦，严重时出现的呼吸困难使病人产生恐惧感；因隔离治疗，病人有孤独感。
5．辅助检查伤口渗出物涂片检查可见破伤风梭菌。发作期，因水入不足、大汗和抽搐而出现水、电解质，酸碱平衡紊乱。合并肺部感染者做胸部X线检查。
【护理诊断及医护合作性问题】
1．恐惧与担心疾病的预后有关
2．有窒息的危险与喉头，呼吸肌持续痉挛有关
3．疼痛与肌肉的强直性收缩或痉挛有关
4．营养失调：低于机体需要量与入不足，能量消耗有关
5．潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调，肺部感染，心力衰竭等
【计划与实施】
通过实施有效护理，病人能够减轻恐惧感，减少抽搐，呼吸道畅通；能及时发现和处理窒息；防止交叉感染，未发现并发症或得到及时处理。
（一）一般护理
病人安置在单人隔离病房，保持室内安静，室内光线暗淡，避免强光刺激；医护人员说话要低声，走路轻巧，减少对病人的刺激，减轻抽搐的发作次数；严格执行消毒隔离制度，按接触隔离病人的护理要求，必须穿隔离衣，戴帽子、口罩、手套；使用后的器械用2%戊二醛液浸泡1h以上，洗净后进行高压蒸气灭菌处理，伤口敷料应焚毁；室内用品做消毒处理，严防交叉感染。
（二）病情观察
专人护理，密切观察病情，监测生命体征变化；详细记录抽搐发作时间、持续时间和次数；观察有否呼吸困难，若发生窒息，立即报告医师配合抢救。
（三）用药护理
1．局部伤口处理，伤口未愈者，配合医生彻底清创，清除坏死组织和异物，用3%过氧化氢冲洗、消除无氧环境，敞开伤口，控制破伤风梭菌生长繁殖。伤口已愈合者，不必特殊处理。
2．遵医嘱静脉滴注青霉素、甲硝唑，抑制破伤风梭菌的繁殖体，用药前做青霉素皮试；应用破伤风抗毒素（TAT），中和血液中游离毒素，用药前做皮内过敏试验。
3．遵医嘱用镇静、解痉药物，如地西泮、苯巴比妥钠或10%水合氯醛，减少病人肌肉痉挛和疼痛；病情较重者，用冬眠1号合剂（氯丙嗪，异丙嗪各50mg，哌替啶100mg加入5%葡萄糖250ml）静脉缓慢滴入，低血容量者忌用。
5．全身支持治疗，因每日消耗热量和水份丢失较多，应及时补充营养和纠正水、电解质平衡，心要时采用肠外营养。
（四）并发症护理
呼吸道并发症，如窒息、肺不张、肺部感染；全身痉挛发作时，易发生坠床、骨折、咬伤舌等。因此，床边常规备气管切开包，安置床栏；对抽搐频繁、药物不易控制的严重病人，尽早协助医生进行气管切开；做好气管切开病人呼吸道管理，如气道雾化、湿化、冲洗等；改善通气，清除呼吸道分泌物，必要时进行人工辅助呼吸；定时翻身、拍背，以利排痰；预防褥疮；协助高压氧舱辅助治疗等。
（五）心理护理
由于张口困难，病人难于表达其内心活动，可通过其眼神、形体动作与病人沟通，了解其心理反应，及时给予心理疏导；同情、理解和体贴病人，减轻病人的孤独感、悲伤感和恐惧感，保持病人情绪稳定。
（六）健康指导
1.向病人及家属宣传破伤风知识，了解破伤风的发病原因和预防方法，宣传劳动保护注意事项；普及科学接生；及时正确地处理伤口，注射破伤风类毒素。
2.指导家属及社区人群接受破伤风自动免疫或被动免疫。
（1）健康人群预防方法（自动免疫）：通过注射破伤风类毒素使机体产生抗体。其方法如下：做基础注射时，需皮下注射类毒素3次，第一次0.5ml，以后每次1ml，注射间隔4～6周；第二年再注射1ml，作为强化注射；以后每5～10年重复注射1ml。凡10年内做过自动免疫者，伤后仅需注射类毒素0.5ml，即发挥免疫作用。（2）受伤人群预防方法（被动免疫）：开放性损伤时，预防破伤风的有效措施是彻底清理伤口，及早进行被动免疫，其对象为以前未注射过破伤风类毒素者。
被动免疫法是注射从动物（牛或马）血清中精制所得的破伤风抗毒素（TAT）。伤后12h内皮下或肌内注射TAT1500U，儿童与成人剂量相同。对发病高危情况者，如①污染明显的伤口；②小而深的刺伤；③严重或复杂的开放性损伤；④未能及时清创或处理不当的伤口；⑤某些陈旧性创伤施行手术（如异物摘除）前等，其剂量加倍，必要时在1周后再注射一次。
TAT是一种异种蛋白，可导致过敏反应。每次注射前应询问有无过敏史，常规做过敏试验。其方法为，取TAT0.1ml加0.9%氯化钠0.9ml稀释，取稀释液0.1ml于前臂屈侧做皮内注射，在另一侧相同部位注射0.1ml0.9%氯化钠作对照，观察15min。若注射TAT部位出现直径超过1cm的红、肿硬结或伪足，为阳性。皮内试验阳性者必须采用脱敏注射。其方法为，将TAT1ml加入0.9%氯化钠9ml，分次注射，首次为1ml，依次为2ml，3ml，4ml，每次间隔30min，直至全量注射完毕。如果病人出现脸色苍白，皮肤搔痒或有荨麻疹、打喷嚏、咳嗽、呼吸困难、紫绀，甚至发生休克，停止TAT注射，立即皮下注射肾上腺素1ml；反应严重者，静脉滴注地塞米松。
破伤风免疫球蛋白的效价比TAT强10倍以上，免疫效能可维持3～4周，且无血清反应，不必做过敏试验，250～500IU深部肌注。
二、气性坏疽病人的护理
气性坏疽（gasgangrene）是由梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎。本病是由产生荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等多种厌氧菌引起的混合感染。
【病因及发病机制】
梭状芽胞杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，开放性损伤病人的伤口接触上述物质后，在伤口缺氧环境下及机体抵抗力降低时容易发生气性坏疽。
这类细菌可产生多种有害于人体的外毒素与酶。某些酶是通过脱氮、脱氨、发酵作用而产生大量不溶性气体积聚在组织间，如硫化氢、氮等；有的酶能溶组织蛋白，使组织细胞坏死、渗出、产生恶性水肿。由于气水夹杂、急剧膨胀、局部张力迅速增加，皮肤表面如木板样硬，筋膜下张力急剧增加，压迫微血管；进一步加重组织的缺血、缺氧与失活，更有利于细菌繁殖生长，形成恶性循环。细菌还产生卵磷脂酶、透明质酸酶等，使细菌易于穿透组织间隙，快速扩散。病变一旦发生，沿肌束或肌群向上、下扩展，肌肉转为砖红色，外观如熟肉、失去弹性。如果侵犯皮下组织，皮下气肿、水肿与组织坏死，迅速沿筋膜扩散。
【护理评估】
1．健康史询问病人有无开放性损伤；了解损伤发病的时间、经过及发展的过程。
2．身体状况
（1）潜伏期：最短为伤后8～10h，最长为5～6日，平均1～4日。
（2）全身表现：病情急剧恶化，烦躁不安，伴有恐惧或欣快感；皮肤、口唇变白，大量出汗、脉搏快速、体温逐步上升。随着病情的发展，发生溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒，全身情况在12-24h内全面迅速恶化。
（3）局部表现：病人自觉伤肢沉重或疼痛，持续加重，有如胀裂，其程度超过创伤伤口，止痛剂不能奏效；局部肿胀与创伤所引起的程度不成比例，并迅速向上下蔓延，可见每小时都在加重；伤口中有大量浆液性或浆液血性渗出物，渗湿厚层敷料，当移除敷料时可见气泡从伤口中冒出。皮下有积气，触及捻发音。由于局部张力，皮肤受压而发白，浅部静脉回流发生障碍，故皮肤表面出现大理石样斑纹；因组织分解、液化、腐败和大量产气（硫化氢等），伤口恶臭。局部探查时，筋膜上型者，可见皮下脂肪变性、肿胀；筋膜下型者，筋膜张力增高，肌肉切面不出血。
3．心理-社会状况因病情严重，甚至需要截肢，病人心理打击很大，出现悲伤感、恐惧感；截肢后病人可出现幻肢痛等现象。
4．辅助检查伤口渗出物涂片检查，可见革兰阳性染色粗大杆菌；X线检查，患处软组织间积气；活体组织检查，肌纤维间有大量气泡和大量革兰阳性粗短杆菌；血常规检查，由于毒素破坏大量红细胞，血红蛋白迅速下降。
【护理诊断及医护合作性问题】
1.疼痛与创伤、伤口感染及幻肢痛有关
2.恐惧与病情严重和可能截肢有关
3.潜在并发症：肢体坏死、中毒性休克
【计划与实施】
通过积极治疗和实施有效护理，病人能够消除恐惧感；疼痛缓解；受损组织逐渐修复，残肢端愈合；能够及时发现和治疗中毒性休克。
1．一般护理其具体方法和要求同破伤风病人的护理。
2．病情观察专人护理，密切观察血压、脉搏、呼吸和体温的变化，对重症病人警惕发生中毒性休克；观察伤口周围组织的肿胀状况、皮肤色泽变化及伤口渗出物性质。
3．疼痛护理对疼痛难以缓解的病人，遵医嘱给予止痛剂；疼痛剧烈时给予自控泵止痛；清创或截肢术后病人，协助病人变换体位，减轻疼痛。如果截肢病人出现的幻肢痛，应耐心、细致解释疾病状况，消除幻觉。
4．伤口护理清创、切开或敞开截肢后伤口，用3%过氧化氢溶液或1：5000高锰酸钾溶液冲洗；用氧化剂湿敷伤口，及时更换敷料。
5．高压氧疗法用2.5～3个绝对大气压，三日内进行7次治疗；2h/次，间隔6～8h，第一日做3次，第二、三日各做2次；观察每次氧疗后伤口的变化。
6．心理护理对气性坏疽病人应以同情、关心的态度，协助其日常生活护理。对需截肢病人，向其耐心解释手术的必要性和重要性，介绍截肢后生活顺利的典型病例，使其逐渐适应身体变化；减轻恐惧心理，勇敢面对病残生活，接受并积极配合手术治疗；术后鼓励病人正视现实，正确对待病残，树立生活信心。
7．健康指导教育病人加强劳动保护，避免受伤。受伤病人要及时彻底清创，早期使用大剂量有效抗生素是预防创伤后气性坏疽最可靠的方法；介绍有关假肢知识，指导病人制定出院后功能锻炼计划，尽快适应新的生活。
