羊水栓塞

羊水栓塞

羊水栓塞AmnioticfluidembolismAmnioticfluidembolismO88.1『乐杰：《妇产科学・第六版》』羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾功衰竭或突发死亡的分娩严重并发症。发生于足月妊娠时产妇死亡率高达70%～80%；妊娠早、中期流产亦可发生，但病情较轻，死亡少见。近年研究认为，羊水栓塞的核心问题是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。『张向宁：《医师速查丛书・妇产科速查》』羊水栓塞系指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、播散性血管内凝血、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。多发生在分娩过程中，尤其在胎儿即将娩出前，或产后短时间内，极少数病例发生在临产前、产后32小时以后，或妊娠中期手术时，剖宫产术者多发生在手术过程中。『王淑玉：《实用妇产科诊疗规范》』羊水栓塞系指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后迅速引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。AFE是一罕见而又凶险的分娩并发症，其发病及发展十分急剧，死亡率极高，国内外的各种报告均在70%～85%。目前在发达国家中，AFE已上升到产妇分娩期和产后数小时内死亡原因的首位。AFE的发生率报道差异较大。1983年中国上海新华医院报道1958～1983年AFE发生率为1：14838，美国Clark等1995年报道其发生率在1：8000～1：8万，约70%发生在产程中胎儿娩出前，约11%发生于阴道分娩胎儿刚刚娩出后，约19%发生在剖宫产术中。羊水栓塞也可发生于中期妊娠钳刮术时，但病情缓和，大多数病人预后良好。临床医师必须十分熟悉AFE的临床表现，才能及时、正确地诊断AFE，以便果断采取有效的急救治疗措施，达到提高抢救成功率的目的。『原有数据库资料』羊水骤然大量进入母体血循环，引起肺栓塞、休克及弥散性血管内凝血等一系列严重病变，称为羊水栓塞。多发生于分娩过程中，也可发生于中期妊娠引产或钳刮术时。本病多发生于多胎经产妇。『乐杰：《妇产科学・第六版》』羊水栓塞是由羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体血循环引起，与以下因素有关：（一）子宫收缩过强（包括缩宫素使用不当），致使羊膜腔内压力增高；（二）宫颈或子宫损伤处有开放的静脉或血窦存在；（三）当胎膜破裂后羊水由开放血管或血窦进入母体血循环导致本病发生。常见于：1.宫缩强胎膜破裂，胎膜与宫颈壁分离或宫颈口扩张引起宫颈粘膜损伤时，静脉血窦开放羊水进入母体血循环。2.宫颈撕伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产术中羊水通过病理性开放的子宫血窦进入母体血循环。3.羊膜腔穿刺及钳刮术时子宫壁损伤处静脉窦亦可成为羊水进入母体通道。综上所述，过强宫缩、急产、羊膜腔压力高是羊水栓塞发生的主要原因；胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理、病理性血窦开放是其发生的诱因。『原有数据库资料』产程中由于强烈的子宫收缩，子宫内压增加。胎盘附着部位的胎膜破裂，羊水可进入子宫颈内膜静脉或胎盘附着处的静脉窦；在子宫破裂、穿刺羊膜或钳刮术引起损伤、前置胎盘和剖腹产时，羊水易由开放的血窦进入母体循环。『乐杰：《妇产科学・第六版》』羊水进入母体血循环后，通过阻塞肺小血管，引起过敏反应和凝血机制异常而导致机体发生一系列病理生理变化。（一）肺动脉高压：羊水内有形物质如胎儿毳毛、胎脂、胎粪、角化上皮细胞等直接形成栓子，经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压；羊水内含有大量激活凝血系统的物质，启动凝血过程，弥散性血管内形成的血栓阻塞肺小血管，反射性引起迷走神经兴奋，加重肺小血管痉挛；羊水内抗原成分引起Ⅰ型变态反应，致使小支气管痉挛，支气管内分泌物增多，使肺通气、换气量减少，又反射性地引起肺内小血管痉挛。这种变态反应在引起的肺动脉压升高时有时可起主要作用，这可解释早孕钳刮时虽羊水内有形成分很少甚至没有，但也发生羊水栓塞。肺动脉高压可引起急性右心衰竭，继而呼吸循环功能衰竭。（二）过敏性休克：羊水中胎儿有形成分为致敏原，作用于母体，引起Ⅰ型变态反应，所导致的过敏性休克多在羊水栓塞后立即出现休克（血压骤降甚至消失），以后方有心肺功能衰竭表现。（三）弥散性血管内凝血（DIC）：妊娠时母血呈高凝状态（多种凝血因子及纤维蛋白原明显增加），羊水中含大量促凝物质可激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生。羊水中亦含有纤溶激活酶，而纤维蛋白原下降同时可激活纤溶系统。由于大量凝血物质的消耗和纤溶系统的激活，产妇血液系统由高凝状态迅速转变为纤溶亢进，血液不凝固，发生严重产后出血及失血性休克。（四）急性肾功能衰竭：由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭。『原有数据库资料』正常分娩时宫颈管静脉可因宫颈管变短展平而撕裂。破膜后、儿头下降阻挡羊水流出。当宫内压力较大时，即将羊水逼入宫颈管静脉内。在胎盘早期剥离如前置胎盘的情况下，羊水可通过胎盘附着部位的开放血窦进入母血循环。有形颗粒导致肺血管机械性阻塞或因过敏性休克及肺血管和支气管痉挛，导致肺动脉高压，心输出量减少，发生通气与血流灌注比值失调及缺氧。羊水中凝血酶促使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，形成纤维栓及血小板栓，引起弥漫性血管内凝血；羊水内抗凝物质可导致出血倾向，继发纤维蛋白溶解。『乐杰：《妇产科学・第六版》』羊水栓塞起病急，多发生于分娩过程中，典型临床经过可分为三个阶段。（一）休克：可因肺动脉高压引起心力衰竭及急性呼吸循环衰竭，或由变态反应引起的过敏性休克。一般发生在分娩中第一产程末、第二产程宫缩较强时，也可发生在胎儿娩出后短时间内。开始时产妇出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状；继而出现呛咳、呼吸困难、发绀，肺底部出现湿哕音，心率加快，面色苍白、四肢厥冷，血压下降等。严重者发病急骤，甚至没有先兆症状，仅惊叫一声后，血压迅速下降，于数分钟内死亡。（二）DIC引起的出血：患者渡过第一阶段，继之发生难以控制的全身广泛性出血，大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿甚至出现消化道大出血。产妇可因出血性休克死亡。（三）急性肾功能衰竭：羊水栓塞后期患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。主要由于循环功能衰竭引起的肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害。综上所述，典型病例三阶段按顺序出现，但有时不全出现，不典型者可仅有大量阴道流血和休克。钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血。『张向宁：《医师速查丛书・妇产科速查》』病程分为三个阶段，症状轻重与羊水进入母体血循环的速度及量，以及羊水中有形成分的多少有关。（一）第一阶段：主要是在产程中，或分娩前后短时间内，尤其在刚刚破膜后不久，产妇突然发生寒战、呛咳、气急、烦躁不安、呕吐等前驱症状，继之出现咳嗽、呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心率快、脉速而弱、血压下降，迅速至休克状态，如有肺水肿则咳粉红色泡沫样痰。发病急骤者，甚至惊叫一声后血压消失，于数分钟内迅速死亡。（二）第二阶段：如能经过第一阶段则进入第二阶段。此时主要表现为凝血功能障碍，有出血倾向，可表现为产后大出血、血不凝、伤口及针眼出血，身体其他部位如皮肤、黏膜、胃肠或肾出血。尤其在胎儿娩出后发生的羊水栓塞全部表现有宫腔出血、血不凝固、休克，出血量与休克深度不符。在休克、出血的同时常伴有少尿或无尿现象。（三）第三阶段：主要表现为肾功能衰竭，出现尿少、无尿和尿毒症征象。以上三阶段基本上按顺序出现，但有时不会全部出现，胎儿娩出前发病者，以肺栓塞、肺高压、心肺功能衰竭和中枢神经系统严重缺氧为主要特征。胎儿娩出后发病者以出血及血液凝固障碍为主要特征，很少有心肺功能衰竭的表现。『高世明：《现代医院诊疗常规》』（一）发病突然，病症凶险。常出现于临产时，尤其第一产程末，胎膜破裂后子宫收缩较强时或使用催产素引产的产妇。严重者于数分钟或数小时内死亡。（二）患者破膜后突然发生烦躁不安、呛咳、寒颤、呕吐、呼吸困难等。（三）发绀、肺部有湿簟Ｐ穆士於酢⒀瓜陆怠⑿菘耍榇ぁ⒒杳裕踔梁粑⑿奶Ｖ埂＃ㄋ模┎辉诙唐谀谒劳稣撸沙鱿植荒芸刂频牟蟪鲅荒蹋蓥浮⒒嵋跚锌凇⒆⑸洳课弧⑾馈⒚谀蛳低吵鲅倌蚧蛭弈颉！涸惺菘庾柿稀谎蛩ㄈ７⑸谀炅淦蠖ザ嘟洗蟮淖阍禄蚬谌焉锏木尽；颊咭话悴探隙蹋饕怯捎诠豕炕蛴捎谠τ盟豕匾约铀俨讨剩蛩熳呛行挝镏识嗾咭追⑸蛩ㄈ⒆匆嘀兀缁煊刑シ嘣蛑⒆锤亍Ｋ捞シ⑸蛩ㄈ幕峤隙啵赡苡胙蚰ど感愿谋浜吞シ辔廴狙蛩泄亍７⑸蛩ㄈ保ツざ嘁哑屏眩偈梢蜓蚰ぴ谔ヅ瘫咴祷蚱渌课黄屏讯幢环⑾帧２⑵使蛟谥衅谌焉锸辈捎们问踔罩谷焉锞嫌锌赡艿贾卵蛩ㄈＲ话阊蛩ㄈ⒎⒆魇保尴惹⒆矗灿谢颊咴谥⒆捶⑸笆种又潦∈庇衅＞氩皇省⒅舷⒏屑胺吃瓴话玻灰部赡艹鱿治拊虻目人浴⒎⑷取⒎⒗浼芭煌碌取Ｑ蛩ㄈ牧俅脖硐挚煞治鼋锥危海ㄒ唬┬菘似冢憾辔蝗环⑸染幸簧胫幽诜⑸嘧稀⒑粑选⑿孛啤⒎吃瓴话病⒍淌奔淠诮胄菘俗刺？煞⑸煌隆⒊榇ぁ⒀瓜陆怠⒙霾欤嗍∪擞诮隙淌奔淠谒劳觥Ｈ缁颊咝掖妫蚩沙鱿钟倚乃ソ咧⒆矗倚氖壹毙栽龃蟆⑿穆煽臁⒕本猜雠牛沃状蠹把雇础＜潭鱿址嗡祝硐治粑选⒕缌铱人浴⒁杜菽椿蜓刺怠⒎文诓悸抟簟＃ǘ┏鲅冢捍罅恳醯莱鲅叭硇猿鲅９蹩赡芪蘖Γ词构鹾茫猿中罅砍鲅荒４送猓沙鱿制は录罢衬こ鲅⒀蚧蚺煌挛镏写Ｓ惺笨梢虺鲅薹刂贫劳觥＃ㄈ┥龉δ芩ソ咂冢撼鱿稚倌蚧蛭弈蛞约暗恃⒛蚨局⒅⒆础Ｓ捎谘妨坎蛔阋约吧鲈辔⒀芩ㄈ鲈嗳毖奔浣铣ぃ梢鹕鲂」芩鹕耍蚨猿菩陨銎ぶ驶邓馈Ｖ衅谌焉镆⑸难蛩ㄈ⒆淳锨幔泻粑选⒆乡ね猓糠只颊呖沙鱿中菘思澳习潭纫步锨帷！焊呤烂鳎骸断执皆赫锪瞥９妗贰唬ㄒ唬┣痪猜鲅恋砑觳椋壕旧缶迪驴杉蛩诘牧圩瓷掀は赴⒄骋骸㈦ッ取＃ǘ┎咎狄和科媚崧蘩读蛩嵫稳旧刹榈窖蛩谌菸铮圩瓷掀は赴＃ㄈ┓尾X线摄片可见双肺野弥漫性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大及轻度肺不张。（四）心电图提示右侧房室扩大，常见心肌受损。（五）凝血功能试验：包括血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、凝血时间、血鱼精蛋白副凝试验（3P试验），对诊断有一定帮助。（六）尸检证实在肺小动脉或毛细血管内有羊水成分的栓塞。『原有数据库资料』（一）肺部X线检查。（二）肺部131Ⅰ扫描。（三）心电图检查。（四）血液化验：由下腔静脉插管取血作血液沉淀试验，血液沉淀后将上层血浆部分吸去，取沉淀细胞表层物质作涂片、染色。镜检，可见羊水内的鳞状上皮细胞、粘液、毳毛等物质，一旦阳性可确诊。由于凝血障碍，凝血时间、凝血酶原时间延长，血小板、纤维蛋白原减少，凝血块不能形成或形成后又溶解。此外还可作鱼精蛋白副凝试验或乙醇胶试验。『乐杰：《妇产科学・第六版》』根据分娩或钳刮时出现的上述临床表现，可初步诊断，应立即进行抢救。在抢救时应抽取下腔静脉血，镜检有无羊水成分作为羊水栓塞确诊的依据。同时可做如下检查，以帮助诊断及观察病情的进展情况：（一）床旁胸部X线摄片，可见双肺有弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴有右心扩大。（二）床旁心电图，提示右心房、右心室扩大，ST段下降。（三）与DIC有关的实验室检查：凝血因子缺乏检查（血小板计数、血浆纤维蛋白原测定，凝血酶原时间测定，出血时间测定）及凝血功能检查。若患者死亡应行尸检。可见肺水肿，肺泡出血；心内血可查见羊水中有形物质，肺小动脉或毛细血管中有羊水成分栓塞；子宫或阔韧带血管内可查见羊水有形物质。『张向宁：《医师速查丛书・妇产科速查》』（一）主要根据：临床表现及发病诱因：有胎膜早破、宫缩强、产程短以及高年初产、多胎经产等产妇，另外如有产前出血或手术产等情况的孕产妇突然发生寒战、尖叫、呛咳、呼吸困难、青紫及不明原因的休克和出血、血不凝等，应立即考虑羊水栓塞之可能。（二）辅助检查：1．DIC的有关实验室检查：血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定、3P试验和纤溶确诊试验（即EDP免疫试验）、凝血酶时间及优球蛋白溶解时间等。急症情况下可做血小板计数、全血凝块观察与溶解试验（试管法凝血时间及血栓溶解时间），方法如下：取2～5ml血液放入小试管内，将试管倾斜，若血液在6分钟内不凝固或凝固不稳定，于1小时内又溶解，提示血凝异常。如血液在6分钟内凝固，其体内的血纤维蛋白原含量在1.5g/L以上；血液凝固时间超过6分钟且血凝块不稳定，其体内的血纤维蛋白原通常在1～1.5g/L；血液超过30分钟仍不凝，其体内的血纤维蛋白原含量通常少于1g/L。则凝血功能障碍及有关纤溶活性增高2．血涂片找羊水中有形物质：抽取下腔静脉血液，离心沉淀后，沉淀物底层为血细胞，上层为羊水碎屑，取上层物质涂片、染色，显微镜下检查，寻找磷状上皮细胞、黏液、毳毛等，或作特殊脂肪染色，能找到胎脂类脂肪球即可确定羊水栓塞之诊断。3．胸部X线检查：90%以上的患者可出现肺部X线异常改变，如正常也不能排除肺栓塞。胸部摄片可见由于肺水肿所造成双肺圆形或密度高低不等的片状影，呈非阶段性分布，多数分布两肺下叶，以右侧多见。4．放射性同位素肺扫描：放射性同位素131I作肺扫描有显影阙如。5．痰液硫酸尼罗兰染色：可发现胎儿碎屑。6．死亡后诊断：（1）抽取右心室血液，离心沉淀后，取沉淀物上层做涂片检查，如找到羊水中有形成分，即可确诊。（2）尸体解剖：肉眼可见肺水肿、充血或肺泡出血伴局限性肺不张，心内血液不凝固。其他脏器也有水肿，以特殊染色在肺小动脉或毛细血管内可见到羊水有形物质栓塞。7．肺动脉造影术：是诊断肺动脉栓塞最正确、最可靠的方法。X线征象：肺动脉内有充盈缺损或血管中断，局限性肺叶、肺段血管纹理减少呈剪枝征象。『王淑玉：《实用妇产科诊疗规范》』（一）羊水栓塞：病史：无；诱因：发生在产程中破膜后；主要症状：发病急骤，突然憋气、青紫、抽搐；体征：血压下降甚至消失，肺内湿罗音，DIC，出血血不凝，肾衰；发病经过：肺栓塞，过敏性休克，心肺衰竭，DIC，肾衰；实验室检查：血小板下降，纤维蛋白下降，凝血酶原时间延长；腔静脉抽血查羊水有形物质：有；（二）鉴别诊断1．子痫抽搐：病史：高血压、浮肿、尿蛋白；诱因：产前、产时、产后均可发生，无破膜因素，有妊高征加先兆子痫症状，突然抽搐、青紫；体征：血压高，尿蛋白，浮肿，肺（-），无DIC；发病经过：药物控制子痫后好转；实验室检查：正常，严重者合并DIC，血小板下降，纤维蛋白下降，凝血酶原时间延长；腔静脉抽血查羊水有形物质：无；2．充血性心力衰竭：病史：心脏病；诱因：有加重心脏负担诱因，心衰前有心慌气短；主要症状：突然心慌气短躺不平，青紫、咳血沫痰，不抽搐；体征：血压正常心率快，肺内湿罗音，无出血倾向，无肾衰；发病经过：控制心衰后好转；实验室检查：正常；腔静脉抽血查羊水有形物质：无；3．脑血管意外：病史：高血压；诱因：血压很高，头昏，剧烈头痛；主要症状：突然昏迷，偏瘫，无青紫，不抽搐；体征：血压很高，肺（-），无DIC；发病经过：昏迷好转，偏瘫；实验室检查：正常；腔静脉抽血查羊水有形物质：无；4．癫痫：病史：有抽风史；诱因：精神因素；主要症状：抽搐、青紫、意识丧失；体征：血压正常或稍高，意识丧失，肺（-），无DIC，无肾衰；发病经过：抽搐停止后正常，经常发作；实验室检查：正常；腔静脉抽血查羊水有形物质：无；『乐杰：《妇产科学・第六版》』一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即进行抢救。重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环功能衰竭、预防DIC及肾功能衰竭。（一）解除肺动脉高压，改善低氧血症：1.供氧：保持呼吸道通畅，立即行面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时行气管切开；保证氧气供给，改善肺泡毛细血管缺氧状况，预防及减轻肺水肿；改善心、脑、肾等重要脏器的缺氧状况。2.解痉药物应用：缓解肺动脉高压，改善肺血流灌注，预防右心衰竭所致的呼吸循环衰竭。（1）盐酸罂粟碱：30～90mg加入10%～25%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注，每日剂量不超过300mg。可松弛平滑肌，扩张小动脉（冠状动脉，肺、脑血管），降低小动脉阻力，为解除肺动脉高压首选药物。（2）阿托品：1mg加入10%～25%葡萄糖液10ml中，每15～30分钟静脉推注1次，直至面色潮红症状缓解为止，心率快者不宜使用。可阻断迷走神经反射所引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，与罂粟碱联合应用效果更好。（3）氨茶碱：250mg加于25%葡萄糖液20ml中缓慢推注。可扩张冠状动脉及支气管平滑肌。（4）酚妥拉明（rigitine）：5mg～10mg，以0.3mg/min速度静脉滴注，为α-肾上腺素能抑制剂，有解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，消除肺动脉高压的作用。（二）抗过敏，抗休克：1.抗过敏：在改善缺氧同时，早期使用大剂量糖皮质激素，氢化可的松100～200mg加入5%～10%葡萄糖液50～100ml快速静脉滴注，再用300～800mg加入5%葡萄糖液250～500ml静脉滴注，每日量可达500～1000mg。也可用地塞米松20mg加入25%葡萄糖液中静脉推注后再加20mg于5%～10%葡萄糖液中静脉滴注；可抗过敏，解痉，稳定溶酶体，保护细胞。2.抗休克：急性羊水栓塞初期多因过敏，左心排出量骤降而发生休克；后期则多因凝血功能障碍所致大量子宫出血而发生休克。（1）补充血容量：扩容可用右旋糖酐500ml静脉滴注（每日量不超过1000ml）；并应补充新鲜血液和血浆。抢救过程中应作中心静脉压测定（CVP），了解心脏负荷状况，指导输液量及速度，并可抽取血作有关羊水有形成分的检查。（2）适当应用升压药物：休克时可选用多巴胺10～20mg加于10%葡萄糖液250ml静脉滴注；或选用间羟胺20～80mg加于5%葡萄糖液中静脉滴注，滴速20～30滴/min，可根据休克时血压情况调整速度。（3）纠正酸中毒：应作血氧分析及血清电解质测定，若有酸中毒可用5%碳酸氢钠液250ml静脉滴注，并及时纠正电解质紊乱。（4）预防纠正心衰：脉快者可应用冠状动脉扩张剂，并应考虑较早应用强心剂，如毛花苷丙0.2mg～0.4mg加于10%葡萄糖液20ml静脉缓慢注射；或毒毛花甙K0.125～0.25mg同法静脉缓注，必要时4～6小时重复用药。（三）防治DIC：尽早应用抗凝剂是控制DIC发展的关键；产后羊水栓塞及DIC后期继发性纤溶亢进时，则以补充凝血因子，改善微循环，纠正休克及抗纤溶药物治疗为主。1.肝素钠：用于羊水栓塞早期血液高凝状态时，多在发病后短期内使用，或病因未消除时用。肝素钠25～50mg（1mg=125U）加于生理盐水或5%葡萄糖液100ml内静脉滴注1小时，4～6小时后可重复给药1次，50mg加入250ml5%葡萄糖液中缓慢滴注。用药过程中可用试管法测定凝血时间，控制在20～25分钟左右。肝素钠24小时总量可达150～200mg。肝素过量（凝血时间超过30分钟）有出血倾向（伤口渗血，产后出血，血肿或颅内出血）可用鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白对抗肝素100U。2.抗血小板凝集剂药物应用：双嘧达莫400～600mg口服或静脉注射有对抗血小板聚集和粘附作用，副作用少，安全，病情严重者可配合肝素使用。3.补充凝血因子：应及时补充，输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等。4.抗纤溶药物：处于纤溶亢进时用氨基己酸（4～6g）、氨甲苯酸（0.1～0.3g）、氨甲环酸（0.5～1.0g）加入生理盐水或5%葡萄糖液20～100ml静脉滴注对抗或抑制纤溶激活酶，使纤溶酶原不被激活，从而抑制纤维蛋白的溶解。补充凝血因子Ⅰ（纤维蛋白原）2～4g/次，达1.5g/L为好。（四）预防肾功能衰竭、预防感染：羊水栓塞发展的第三阶段为肾功能衰竭，注意尿量，当血容量补足后若仍少尿，可用呋塞米20～40mg静脉注射，或20%甘露醇250ml快速静脉滴注（10ml/rain），扩张肾小球动脉（有心衰时慎用）预防肾衰，并应注意检测电解质。应选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。（五）产科处理：抢救羊水栓塞产妇时，若在第一产程，应行剖宫产终止妊娠去除病因。若在第二产程中发病，行阴道助产结束分娩。若发生产后大出血，积极处理后，短期仍无法止血者可行子宫切除减少胎盘剥离面开放的血窦出血，争取抢救时机。『张向宁：《医师速查丛书・妇产科速查》』多数羊水栓塞患者主要死于急性肺动脉高压及右心衰竭所致的呼吸循环衰竭，其次死于难以控制的凝血功能障碍。（一）纠正呼吸循环衰竭：1．纠正缺氧：遇有呼吸困难与青紫者，立即正压给氧，昏迷者，可行气管插管或气管切开，必要时人工呼吸。2．纠正肺动脉高压：（1）盐酸罂粟碱：首次用量30-90mg/d，加在5%-10%葡萄糖溶液250-500ml中静脉滴注。（2）阿托品l-2mg或654-2，加在5%-10%葡萄糖液10ml中，每15-30分钟静脉注射1次，直至患者出现面部潮红或症状好转为止。若心率在120次，分以上慎用。（3）氨茶碱：250mg加入5%-10%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注射，必要时可重复使用1-2次。（4）α肾上腺素能抑制剂的应用：可用酚妥拉明，以0.3mg/min的速度静脉点滴，一般应用5-10mg，再根据病情决定用量。3．防止心力衰竭：（1）有脉搏超过120次/min者，及早应用西地兰0.2-0.4mg，加在5%葡萄糖溶液20ml中，静脉注射；（2）可用辅酶A、三磷酸腺苷（ATP）和细胞色素C等营养心肌药物。（二）抗过敏：应及早使用大量抗过敏药物如地塞米松20mg静脉注射后，再用20mg加在、5%葡萄糖溶液中静脉点滴，也可用氢化考的松200-300mg加在5%-10%葡萄糖溶液中静脉点滴。（三）抗休克：1．多巴胺：10-20mg加在5%-10%葡萄糖溶液内静脉点滴，根据血压情况调整剂量。2．阿拉明：20-80mg加在5%-10%葡萄糖溶液中静脉点滴，与多巴胺合并应用效果较好。在抗休克同时应注意以下两点：（1）纠正酸中毒：常用5%小苏打200-300ml静脉点滴，（2）抢救休克时，应尽快行中心静脉压测定。4．防治DIC、继发性纤溶：详见本章第六节。5．防止肾功能衰竭：（1）应用利尿剂。①速尿40-100mg，静脉注射；②20%甘露醇250ml，静脉点滴，半小时内滴完；③利尿酸钠50-100mg，静脉滴注。（2）用药后尿量仍不增加，表示肾功能不全或衰竭，按肾功能衰竭处理。6．产科处理：迅速终止妊娠，排出子宫内容物，阻断羊水内容物继续进入母血循环。7．其他：应用抗生素预防感染。『高世明：《现代医院诊疗常规》』采取紧急措施，积极组织抢救，解决主要矛盾。（一）给氧，必要时气管切开行辅助呼吸，当心衰、肺水肿时氧气可经95%酒精过滤吸入。（二）抗休克：1．抗过敏：应及早使用大量抗过敏药物，如氢化可的松、地塞米松等。2．补充血容量：根据中心静脉压决定补液和补血量。3．升压药物的应用：经补足血容量后如仍有低血压，宜采用升压药物如多巴胺20-60mg，稀释于低分子右旋糖酐或10%葡萄糖液250ml，静脉滴注；也可用异丙肾上腺素0.25-0.5mg，稀释于5%葡萄糖液250-500ml中，静脉滴注，因此药能增快心率，故心率在120次/分以上者不宜应用。4．纠正酸中毒：常用5%碳酸氢钠250-500ml，静脉滴注。（三）解除肺动脉高压：1．罂粟碱：30-60mg稀释于10%-25%葡萄糖液20ml中，静脉缓注，以后按需要重复静脉或肌肉注射，每日量不超过300mg。2．氨茶碱：250mg稀释于25%葡萄糖液20ml中静脉缓注，每4-6小时可重复一次。3．阿托品：心率慢时应用，1mg，每10-20分钟静注一次，直至患者面色潮红，微循环改善。（四）防治心衰：如有心率增快、肺水肿可用西地兰0.4mg加入25%葡萄糖20ml，静脉注射，1-2小时后根据病情可再推注0.2-0.4mg，洋地黄化剂量为1.2-1.6mg。同时应用速尿20-40mg静脉缓注。（五）凝血功能障碍的防治：肝素有抗凝作用，在羊水栓塞发病后应尽早应用，以阻断DIC的发展。（六）抗生素：应结合患者肾功能情况，选用大剂量抗生素，以防感染。（七）肾衰竭的防治：如血压已回升而出现尿少，可选用速尿20-40mg，如无效则2小时后加倍剂量注射。如尿量仍未增加，表示有肾功能不全，则按肾衰竭处理。（八）产科处理：原则上应先改善母体的呼吸和循环功能，纠正凝血功能障碍，待病情有好转后再处理分娩。如在第一产程中发病，胎儿不能立即娩出，则考虑剖宫产结束分娩，以解除病因。第二产程中发病，应行助产术。如子宫出血无法控制者，在治疗休克的同时，应考虑切除子宫以抢救产妇的生命。产程中正在滴注催产素时发病，应立即停止使用催产素；中期妊娠钳刮时发病者，应终止手术，进行抢救。『王淑玉：《实用妇产科诊疗规范》』羊水栓塞发病凶险、变化迅速、死亡率高。多数患者死于急性肺动脉高压及右心衰竭所致的呼吸循环衰竭，以及难以控制的凝血功能障碍，应采取紧急措施，迅速组织抢救，解决主要矛盾。（一）一般治疗：取半坐位或抬高肩部卧式，高浓度（50%）面罩给氧，流量在5～10L份。必要时行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅，以保证供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧。同时立即开放静脉通道，以利用药抢救病人；取血样配血及实验室检查进一步了解病情；或抽取下腔静脉血或心脏血做涂片找羊水有形物质以明确诊断。（二）药物治疗：1．解除肺动脉高压：选用解痉药物缓解肺动脉高压及改善肺血流灌注，是预防右心衰竭、呼吸衰竭及末梢循环衰竭的有效措施。（1）盐酸罂粟碱：30～90mg溶入10%～25%葡萄糖液20ml静脉缓注，日极量为300mg。（2）氨茶碱：250mg加入5%～10%葡萄糖液20ml中缓慢静脉注射。（3）阿托品：心率慢时可用阿托品1～2mg，或654-220mg加入10%～20%葡萄糖液10～20ml中，静脉推注，每15～30分钟1次，直至面色潮红或症状好转为止。（4）酚妥拉明：0.3mg：份钟的速度静脉滴注，一般应用5～10mg，解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力。2．防止心力衰竭：（1）毛花苷丙：0.2～0.4mg加入50%葡萄糖液20ml中静脉缓注；或用毒毛旋花子甙K，0.125～0.25mg同法静脉缓注。（2）保护心肌：辅酶A、ATP、细胞色素C等营养保护心肌。（3）呋塞米：20～40mg或依他尼酸20～50mg静脉推注。3．抗休克：（1）抗过敏：地塞米松20～40mg或氢化可的松500～1000mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，根据病情可重复应用。（2）补充血容量：可根据中心静脉压决定补液和补血量，除晶体外，要输全血、血浆或红细胞，低分子右旋糖酐，24小时内输注500～1000ml。（3）血管活性药物应用：①异丙肾上腺素0.2～0.4mg加入5%葡萄糖液200ml中，滴速为2ml/分钟。心率>120次/分钟或缺血性心脏病不宜应用。②多巴胺10～20mg溶于5%葡萄糖液250ml中静脉滴注，最初20～30滴份钟，以后根据情况调整用量。③阿拉明20～80mg加入5%葡萄糖液500ml中，静脉滴注，与多巴胺合用效果较好。④纠正酸中毒，根据动脉血气及酸碱测定，按失衡情况确定给药剂量。首次可给5%碳酸氢钠100～200ml，2～4小时后再酌情补充。4．纠正DIC及继发性纤溶：（1）抗凝血药物：①肝素首次剂量25mg（1mg相当于125国际单位）稀释于生理盐水100ml中，静脉滴注，快速抗凝，再继以另25mg加入5%葡萄糖盐水100～150ml中，静脉点滴。也可采用间歇静脉滴注法，肝素50mg溶于5%葡萄糖盐水100-150ml中，在30-60分钟内滴完，以后根据病情每4～6小时静脉滴注一次，每日总量不超过200mg。②用肝素化过程中，密切监测血小板计数和纤维蛋白原含量。使用下次剂量前半小时，应做试管法测定凝血时间，要求凝血时间延长在15～30分钟之间，若少于12分钟，提示肝素用量不够，若凝血时间超过30分钟，出血症状加重，应考虑肝素过量或纤溶亢进。当纤维蛋白原低于0.5g/L时，肝素可加重出血，应予重视。肝素过量可用鱼精蛋白缓慢注射，1mg鱼精蛋白对抗1mg肝素。（2）抗纤溶药物：①氨基己酸（6-氨基己酸）首次剂量5g加入5%葡萄糖液500ml中，静脉滴注，至出血停止。②抗血纤溶芳酸200～300mg加于5%葡萄糖液中静脉滴注。③补充凝血因子如新鲜血、纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冻干血等。（三）产科处理：尽快终止妊娠，阻断促凝物质继续进入母血循环。产科处理原则上应在产妇呼吸循环功能得到明显改善，并已纠正凝血功能障碍后进行。在第一产程发病应立即考虑剖宫产；若在第二产程应抢救产妇的同时，及时阴道助娩结束分娩。如果产后出血难以控制，即使在休克状态下亦应在抢救休克的同时行子宫全切术。（四）抗生素的应用：选用对肾脏无毒性或毒性小的广谱抗生素，且剂量要足。『原有数据库资料』羊水栓塞的治疗原则是抗休克；解除血管机械性梗阻和反射性血管痉挛；控制心力衰竭及肺水肿；纠正凝血障碍；防治急性肾功能衰竭；迅速终止妊娠排出子宫内容物；纠正酸中毒、注意电解质平衡及用广谱抗生素以预防感染等。具体措施是：（一）给氧。（二）抗过敏。（三）解除肺血管痉挛及支气管痉挛。（四）抗休克：积极预防及治疗心力衰竭和肺水肿。输液量需控制，有条件测中心静脉压时，则按中心静脉压给液。在血不凝引起大量出血后，就应当考虑血容量不足问题，及时了解心、肺、肾功能，根据病人一般情况、脉搏、血压、中心静脉压及尿量等，准确掌握输入液体量及速度。羊水栓塞时应以解痉药为主，血管收缩药物宜少用或慎用。当弥散性血管内凝血出现大量出血，扩容跟不上时，可适当给予血管活性药物，保证重要脏器的灌注。可选用异丙肾上腺素、恢压敏、多巴胺、间羟胺等之一。除心脏停跳外，不用肾上腺素或去甲肾上腺素。在血容量足够时，采用血管扩张药，可用酚妥拉明对治疗肺水肿及解除肺血管及支气管痉挛有一定作用。（五）控制心衰：用毛花甙C（西地兰），亦可用毒毛花甙静脉注射。肺水肿时，除控制输液量外，必要时下肢上止血带，好转后可给利尿药。（六）凝血障碍的治疗。（七）防止肾功能衰竭应尽量缩短休克时间，早用肝素以中止血管内凝血。尽可能不用血管收缩药物，避免加重肾脏损害。近来有用人工肾或腹膜透析方法，以提高存活率。（八）产科处理：如已临产，应于短期内结束分娩。原则上自阴道分娩，若胎儿已死则行穿颅术。宫缩药及产钳均可增加子宫内压力，最好不用。需作剖宫产时，应做好出血的防治准备。『原有数据库资料』（一）预防：本病较难预防，下列各点应予注意：1．引产过程中要严密观察，破膜后尤须注意。2．严格掌握剖宫产、破膜（人工破膜应避开宫缩）、水囊引产、导管放入中期妊娠的钳刮术等手术适应证。3．正确使用缩宫素，避免宫缩过强。4．宫缩过强者给予适当镇静剂如度冷丁以减弱子宫收缩。（二）预后：起病急骤，病情凶险，母体死亡率高达80%。1．乐杰：《妇产科学・第六版》，人民卫生出版社，2004，P2272．张向宁：《医师速查丛书・妇产科速查》，山东科技出版社，2002，P1103．高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P7814．王淑玉：《实用妇产科诊疗规范》，江苏科学技术出版社，2003，P2545.原有数据库资料