异位妊娠作者：刘珠凤文章来源：本站原创点击数：更新时间：2005-4-1019:44:56异位妊娠（EctopicPregnancy）异位妊娠是指受精卵种植并发育在子宫体腔以外部位的妊娠，又称宫外孕。严格而言，称异位妊娠比宫外孕更为确切和科学，因宫颈妊娠、宫角妊娠等实际上属于子宫的一部分，若称宫外孕不甚确切，而称异位妊娠则更为恰当。输卵管妊娠（TubalPregnancy）妊娠发生在输卵管的间质部、峡部、壶腹部、漏斗部和伞部。间质部妊娠（InterstitialPregnancy）妊娠发生在输卵管的间质部。输卵管妊娠流产（TubalAbortion）妊娠物被从输卵管伞端挤出。异位妊娠破裂（RupturedEtopicPregnancy）异位妊娠已经侵蚀种植的组织，产生内出血。未破裂的输卵管妊娠（UnrupturedTubalPregnancy）输卵管妊娠尚未侵蚀输卵管壁。卵巢妊娠（OvarianPregnancy）孕卵在卵巢内着床和发育。其诊断标准为：（1）患侧输卵管必须正常；（2）胚囊种植于卵巢；（3）妊娠部位必须以卵巢固有韧带与子宫相连；（4）有组织学证实胎囊壁上有卵巢组织。腹腔妊娠（AbdominalPregnancy）孕卵在腹腔内任何部位生长发育称为腹腔妊娠，可附着于腹腔腹膜、大网膜、肠系膜、小肠、胃、肝脾、子宫及附件等浆膜面上。继输卵管妊娠流产、破裂等后，胚胎落入腹腔继续生长发育的称为继发性腹腔妊娠，孕卵直接种植在腹腔内的称为原发性腹腔妊娠。宫颈妊娠（CervicalPregnancy）孕卵在子宫颈管内（即组织学内口至外口）着床和发育。宫角妊娠（CornualPregnancy）受精卵种植在子宫角部，向宫腔内发育。解剖上是将圆韧带起点作为子宫腔与输卵管连接点的标志。宫角妊娠时胚囊位于同侧圆韧带附着点的内侧可与间质部妊娠鉴别。慢性异位妊娠（ChronicEctopicPregnancy）临床上或称陈旧性异位妊娠。常继输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎死亡，腹腔内异位妊娠组织引起的慢性下腹疼痛、盆腔包块和形成的肠和腹膜的粘连症状。持续性异位妊娠（PersistentEctopicPregnancy）异位妊娠经保守性治疗后滋养细胞继续生长，表现为hCG继续升高或下降停滞和/或腹痛，严重者可再次出现腹腔内出血。异位妊娠正常妊娠时，孕卵着床于子宫体部内膜。当孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠（ectopicpregnancy），习称宫外孕（extrauterinepregnancy）。严格而言，称异位妊娠比宫外孕更为确切和科学，因宫颈妊娠、宫角妊娠等实际上属于子宫的一部分，若称宫外孕不甚确切，而称异位妊娠则更为符合。异位妊娠包括输卵管妊娠（tubalpregnancy）、卵巢妊娠（ovarianpregnancy）、腹腔妊娠（abdominalpregnancy）、宫颈妊娠（cervicalpregnancy）及子宫残角妊娠（pregnancyinrudimentaryhorn）等（图）。【发病率】
近年来国内外报告异位妊娠的发病率正在成倍的增加，现约占妊娠总数的1~2%。
【病因】一、盆腔感染与性传播性疾病为输卵管妊娠的常见病因。炎症后，输卵管粘膜破坏,纤毛受损，病变部位管壁粘连、纤维化和疤痕形成，使管腔狭窄，肌肉蠕动能力降低，影响孕卵在输卵管中的正常运送。输卵管周围的炎性粘连，造成管腔扭曲，使孕卵的运行受到影响，伞端粘连还会影响捕捉孕卵的功能。淋菌性输卵管炎常累及输卵管粘膜，而流产后、产后因一般细菌感染所致的输卵管炎，其病变主要限于输卵管周围组织，故前者较后者更易引起输卵管妊娠。结核性输卵管炎的输卵管病变常较严重，治疗后极少能够获得妊娠，即使偶而受孕，约1/3为输卵管妊娠。阑尾炎、腹膜炎、盆腔子宫内膜异位症等后均可增加异位妊娠的危险率。二、与计划生育有关因素：宫内节育器（IUD）的应用与异位妊娠的直接关系仍未被证实。但放置后可能使子宫内膜炎、输卵管炎的发病率增高，尤其是带尾丝的IUD，使异位妊娠的发病率增加。多次人工流产后输卵管妊娠的危险性成倍增加，可能也与流产后感染有关。复合型口服避孕药，无论对宫内、外妊娠都能起到抑制作用。但使用纯孕激素避孕药，排卵功能尚未受到抑制，输卵管的蠕动却发生障碍，使输卵管妊娠的比例明显增加。避孕失败而妊娠时，1/10为异位妊娠。三、输卵管发育和功能异常输卵管发育异常如输卵管过长、肌肉发育不良、粘膜纤毛缺乏，双管输卵管、副伞等，或盆腔肿瘤的压迫和牵引使输卵管变得细长、迂曲，均易发生输卵管妊娠。输卵管的生理功能复杂，输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌均受雌孕激素的精细调节，如两种激素之间的平衡失调，亦会影响孕卵在输卵管中的运送。精神因素也可影响植物神经系统引起输卵管的松弛或痉挛，虽可容纳孕卵，但运行缓慢，可成为发病的原因。四、既往输卵管手术史各种输卵管绝育术，术后如再通或形成瘘管，均有导致输卵管妊娠的可能。绝育术后复通术、输卵管成形术或输卵管妊娠保守性手术，亦可因疤痕使管腔狭窄，通畅不良而致病。五、孕卵的游走一侧卵巢排卵，受精卵经宫腔或腹腔向对侧移行，进入对侧输卵管，称为孕卵的游走。如游走时间过长，孕卵发育长大，不能通过输卵管，则在该处着床。临床见到的卵巢黄体和输卵管妊娠的发生部位不在同侧而在对侧，即为孕卵游走引起。六、现代生殖技术用促排卵药、体外受精-胚胎移植（IVF-ET）后异位妊娠的发生率上升，尤其是宫内与宫外同时妊娠的发病率明显增高，须引起重视，可能与潜在的输卵管病变有关。七、其它还与精子畸形、胚胎本身缺陷、生殖道畸形、黄体功能不全、吸烟、吸毒等有关。【病理】一、输卵管变化大约95%的异位妊娠发生在输卵管，其中55%发生在壶腹部，峡部约20~25%，漏斗部及伞部约17%，间质部约2~4%。受精卵在输卵管种植后开始生长，输卵管壁即出现蜕膜反应，由于输卵管壁薄，且蜕膜反应差，孕卵遂直接侵蚀输卵管肌层，绒毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，进而由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织形成包膜。输卵管的管壁薄弱、管腔狭小，不能适合胎儿的生长发育，当输卵管膨大到一定限度，可能发生下列后果：1、输卵管妊娠流产（tubalabortion）当孕卵长大，一般在妊娠30~40天左右，胎囊内压增高使包膜破裂，如整个胚囊剥离，落入输卵管腔内，并经输卵管的逆蠕动经伞端排至腹腔，即形成输卵管完全流产，腹腔内出血一般不多。如胚囊剥离不完全，尚有部分绒毛附着于管壁，则为输卵管不全流产（图）。此时滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，使之反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄、收缩力差，开放的血管不易止血，可行成盆腔血肿或盆、腹腔积血。输卵管壶腹部管腔较大，离伞端近，以输卵管流产较多，一般在妊娠8~12周发病。2、输卵管妊娠破裂（ruptureoftubalpregnancy）当孕卵长大，滋养细胞向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿透浆膜，造成输卵管妊娠破裂（图）。输卵管峡部和间质部因不易扩张，所以发生破裂的机会比较多，输卵管峡部发生的时间比较早，在妊娠6周左右。输卵管肌层及系膜内血管丰富而粗大，因此输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管流产时为剧。如在短时间内大量出血，患者迅即陷入休克；如为反复出血，则腹腔内积血形成血肿，周围由大网膜、肠管包绕，日久后血肿可逐渐机化吸收，亦可继发感染化脓。3、输卵管间质部妊娠比较少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为位于通入子宫腔前子宫肌壁部位的卵管段，管腔周围肌层较厚，故破裂时间最晚，约在妊娠3~4个月时间发病。间质部为子宫血管和卵巢血管的汇集区，血运丰富，致使破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血。4、继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂发生后，随血液排至腹腔中的胚胎，绝大多数迅速死亡而被吸收。偶尔胚胎存活，绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，胚胎在腹腔内继续生长，可发展为继发性腹腔妊娠。如破裂口在阔韧带内，可形成阔韧带妊娠。二、子宫的变化异位妊娠时具有与宫内妊娠时相同的内分泌变化，滋养细胞产生的hCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应，月经停止来潮。当异位滋养层细胞活力降低时，蜕膜退行性变，自宫腔剥离而发生阴道出血。约有半数患者之蜕膜可完整剥离，随阴道出血排出三角形蜕膜管型，其余病例则呈碎片状脱落排出。如将排出的蜕膜置于清水中，肉眼见不到漂浮的绒毛，镜检也无滋养细胞。子宫内膜的形态学改变可呈现多种图象，主要与妊娠终止与否及终止时间长短有关。孕卵存活时，蜕膜反应典型，可有Arias-Stella反应（A-S反应），在镜下即内膜腺体增大、腺细胞排列成团，突入腺腔、折迭、泡沫状、细胞浆含空泡，核深染，有分裂相，形状不规则，极性消失，出现高度分泌相。A-S反应并非输卵管妊娠时所特有，文献报道3%~68%的异位妊娠患者的子宫内膜呈A-S反应，所以不能单凭A-S反应诊断异位妊娠，仅供参考。孕卵死亡时间长者，绒毛活力消失，内膜出现增生期变化，可恢复正常的月经周期变化。【临床表现】异位妊娠的临床表现与孕卵的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内出血量多少及发病时间久暂有关，根据急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。一、急性异位妊娠多见输卵管妊娠流产或破裂后的急性出血期，起病急剧，严重者可威胁患者的生命。（一）症状最常见的三大症状是停经、腹痛和不规则阴道出血。1．停经典型患者有6―10周停经史或月经延期数天的病史，约20%的患者无停经史。仔细询问病史十分重要，有时尚未达行经日期即出现不规则阴道出血，易被患者或医生误为月经。2．腹痛为患者就诊时的主要症状。破裂时可突发下腹部绞痛，持续或间歇出现，一侧或双侧，出血多时向全腹扩散。血液刺激腹膜引起恶心呕吐；若血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀、便意感；约四分之一患者刺激膈肌引起肩疼。3．阴道出血50%的异位妊娠妇女可在预期的月经前后发生阴道出血，量比正常月经少，淋漓不净，量多罕见，5%~10%患者伴有蜕膜管型排出。。出血可能与胚胎坏死、流产、雌孕激素撤退有关。4．晕厥与休克由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛。三分之一患者有晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，但与阴道出血量不成正比。（二）体征1．一般情况因腹腔内出血的量不同，可呈现不同程度的贫血貌。大量出血时则有面色苍白，四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克前或休克症状。异位妊娠破裂时，体温一般正常，5～10%的患者体温略为升高，体温超过38℃者罕见。2．腹部检查出血较多时，下腹部有明显的压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，叩诊可有移动性浊音。3．盆腔检查在异位妊娠破裂或近破裂时，几乎所有的患者有宫颈明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时，即可引起剧烈腹痛，为加重对腹膜的刺激所致。半数患者附件侧或子宫后方可及包块，边界不清，触痛明显。三分之一的患者子宫稍大，但不超过孕8周。内出血多时，子宫有漂浮感，阴道后穹隆饱满。间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出。二、陈旧性异位妊娠多见于输卵管妊娠流产或破裂后，病情已稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛减轻，所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连。患者正常月经可已恢复。陈旧性宫外孕患者病程长，仔细询问曾有停经、腹痛、不规则阴道出血、低热，并结合盆腔包块应高度怀疑，后穹隆穿刺抽出陈旧凝血，即可与其他盆腔包块鉴别诊断。【诊断】急性异位妊娠已发生破裂、流产，临床症状典型，诊断并不困难。诊断有困难，应严密观察病情变化，注意生命体征，及时处理。早期异位妊娠患者尚未破裂流产前，无明显的症状、体征，诊断比较困难。对生育年龄有异位妊娠高危因素的妇女停经后，无论是否避孕、绝育，应高度警惕异位妊娠的发生，早期诊断，可以避免过多的出血、避免过多的输卵管的损伤，保留生育功能。可及时、正确的应用各种辅助诊断方法，尽早的明确诊断。一、后穹隆穿刺后穹隆穿刺是一种传统的诊断腹腔内出血简易、快速的诊断方法。由于腹腔内出血最易积聚在子宫直肠陷凹，穿刺前将患者臀部放低片刻，用18号椎管针自阴道后穹隆迅速刺入子宫直肠陷凹，边抽边退长针，抽出暗红色不凝血，含细小凝血块，显微镜下观察可见散在陈旧皱缩的红细胞为阳性结果，说明有血腹症存在。不凝血系异位妊娠流产或破裂出血刺激腹膜产生一种促使纤维蛋白溶解的激活因子―纤溶酶原活化物，使血中的纤溶酶原转化为纤溶酶，因而已经凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物。此外，纤溶酶活性很大，同时能水解很多血浆蛋白和凝血因子，以致血液不再凝固。后穹隆穿刺阳性提示腹腔内存在游离的血液，异位妊娠占血腹症中的85%，其他原因还有黄体破裂出血或内脏破裂引起的出血。输卵管妊娠流产或破裂型有临床症状时，后穹隆穿刺的阳性率达90%以上。如抽出脓液或浆液性液体，则可排除输卵管妊娠。后穹隆穿刺如未抽出血液，不能凭此否定输卵管妊娠，因无内出血，内出血量少，血肿位置高、与周围组织粘连或穿刺位置不对，均可造成假阴性。早期未破裂型异位妊娠可不作后穹隆穿刺。。陈旧性异位妊娠时，后穹隆穿刺陈旧的血即可与其他盆腔包块鉴别。内出血量多，腹部疑有移动性浊音时，可作腹腔穿刺。经腹腔穿刺的优点是不易引起感染、方便，缺点是少量的腹腔内出血不易抽出。二、妊娠试验受精卵着床后由绒毛滋养层的合体细胞分泌人绒毛膜促性腺激素（hCG），在受精8～10天后在孕妇血清和尿液中可测出hCG的存在。由于异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时低，尿妊娠试验的敏感性不如血hCG测定高，前者为定性实验，后者为定量试验，血hCG测定更为准确和更有意义。在无条件立即测定血hCG的情况下，尿妊娠实验对异位妊娠的诊断也是很有帮助的。 异位妊娠时由于滋养细胞生长部位的血供差，多数患者体内的hCG水平较正常妊娠时低，血hCG<3000ml患者占半数，对临床测量血hCG水平低的患者要注意除外异位妊娠。异位妊娠患者血hCG值的分布和正常宫内妊娠有重叠，因此单次测定不能肯定是否异位妊娠。对疑有异位妊娠的患者应作血hCG的连续测定，动态观察其增长速率。正常宫内妊娠时三分之二孕妇48小时血hCG成倍增加，72小时内所有的孕妇成倍增加。如血hCG水平呈平段或上升速度低于正常，应考虑妊娠异常，或为异位妊娠，或为宫内孕流产，结合其他诊断方法区别。一些早期异位妊娠患者滋养细胞生长部位的血供好，血hCG水平及倍增时间可以同正常宫内孕妇，此时仅凭血hCG无法鉴别。血hCG放免法有LH的干扰，近年来应用血β-hCG放免法测定特异性、准确性更高。目前国内外放射免疫分析法采用以下两种方法来测定血β-hCG。第一国际参考制品的标准为1ng=10mIU，当≥10mIU/ml即提示有滋养细胞存在。第二国际参考制品的标准为1ng=5.8mIU，当≥5mIU/ml时即为阳性。第一国际参考制品是高度纯化的制剂，克服了在使用异种标准时的内在缺陷。三、孕酮测定异位妊娠患者血中孕酮水平低已被公认。也将其作为早期诊断异位妊娠的一项指标。但不能确定是原发于黄体功能不足，还是继发于异位滋养细胞产生的hCG或其他激素量不足所致。。孕早期所有的异位妊娠及不能存活的宫内妊娠患者血清水平均低于5ng/ml，当血清孕酮水平>25ng/ml时97%的患者为能存活的宫内妊娠。对孕酮水平低于5ng/ml的患者进行刮宫，无干扰正常妊娠的顾虑。在发达国家将孕酮测定列为妊娠后的常规检查，经此筛选，明显提高了异位妊娠的早期诊断率。四、超声波检查超声检查有腹式或阴式，更为先进的有彩色多普勒阴道超声，在解剖结构的基础上增加了血流显像，提高了鉴别组织结构的能力等。阴道超声也有其局限性，位于盆腔高处或盆腔的病灶不能被发现，有时可能需要经阴道或经腹超声同时进行检查。超声诊断的准确率还决定于仪器的分辨力与操作者的水平。必要时，间隔3-5天重复超声检查，对于建立正确的诊断常是需要的。（1）子宫显像超声见到宫内胎囊是可靠的妊娠象征，可以排除宫外孕，但必须注意与假胎囊鉴别。宫外孕时子宫内膜有蜕膜反应，亦可有积血，在10%-20%的患者中可有假胎囊样改变。真正的胎囊一般偏中央种植，埋于一侧的子宫内膜中，外围有绒毛膜和蜕膜层，即有“双环征”。而假胎囊常位于宫腔中央，即两侧子宫内膜间，外仅围有薄壁蜕膜，内无胎芽，且无“双环征”。还需注意的是宫内胎囊的出现与孕周有关，临床上必须结合孕周考虑。在孕5、6和7周时存活的宫内胎囊的发现率分别为76%、96%和98%。在孕7周常规阴道超声筛选时，若未发现胎囊，应注意除外宫外孕及宫内孕流产。（2）附件区显像宫外孕显像取决于异位包块的大小，有无破裂、流产及腹腔内出血。未破裂型宫外孕患者附件区可见完整的妊娠囊，内有胎芽，月份稍大者有时可见胎心搏动。腹部B超检查发现胎心者占10%，阴道超声约占17%-21%，阴道彩超也仅约20%。多数患者附件区呈囊性或混合性包块，需仔细辨别卵巢，以与卵巢囊肿、巧囊或肠袢鉴别。囊性包块伴有血hCG上升提示正生长的妊娠囊，混合性包块常提示输卵管积血和输卵管不全流产。子宫直肠陷窝中有时可见游离液体，这是非特异性的，并不一定代表有血，出血多时两髂窝及腰部可见液性暗区。（3）超声检查结合血hCG测定根据第一国际参考制品标准发现血hCG值>6000-6500mIU/ml，腹部B超宫内无胎囊，宫外孕的可能性为95%。Stovall等用阴道超声观察，若为正常宫内孕，当血hCG值>1000mIU/ml时多数宫内胎囊可见，当血hCG值>2000mIU/ml时，全部宫内胎囊可见。多数作者认为当血hCG值>2500mIU/ml时宫内仍未见胎囊，则为异常妊娠，包括宫外孕和宫内孕流产。超声检查和血hCG滴度的联合应用大大促进了异位妊娠的早期诊断。五、诊断性刮宫诊刮是帮助诊断早期未破裂型异位妊娠一个很重要的方法，常能起很决定性的作用。当孕龄>38天，血hCG值>2500mIU/ml，血清孕酮<5ng/ml和阴道超声无宫内胎囊可见时，可行诊断性刮宫。诊刮可达到2个目的：①若有绒毛，基本可排除宫外孕，宫内孕合并宫外孕的可能性仅为三万分之一（应用促排卵药物怀孕者除外）；②若无绒毛，诊刮后24小时血hCG继续升高，可以推断为宫外孕。刮出物虽无绒毛，但血hCG自行下降，一部分患者可能为宫内妊娠流产，胚胎组织已排出，也可能为宫外孕患者自然流产、自行退化、吸收中。大部分患者毋需处理，但需随诊血hCG至正常范围。如血hCG先下降又持平或升高者，说明滋养细胞仍活跃，应及时处理。刮出物置盐水中肉眼观察有无绒毛的误差率为11.3%，需依靠最后的组织学诊断。六、腹腔镜腹腔镜可以用于诊断和治疗宫外孕。可以直视盆腔器官作出明确的诊断。在极早期受累的部位尚无形态学变化前、或盆腔粘连等影响观察，腹腔镜的假阳性率及假阴性率约为2%-5%。虽然腹腔镜的诊断价值最高，但毕竟是一创伤性的检查，不能列为常规的检查方法，在部分诊断比较困难的病例或异位包块较大等，估计药物治疗困难，决定同时行腹腔镜下手术时应用。【鉴别诊断】异位妊娠应与宫内妊娠流产，急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢妊娠蒂扭转等鉴别（表）表异位妊娠的鉴别诊断输卵管妊娠流产急性盆腔炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多在月经前无腹痛突然撕裂样下腹中央阵两下腹持续持续性疼痛，下腹一侧突下腹一侧突剧痛、自下发性坠痛性疼痛从上腹部开发性疼痛发性疼痛腹一侧开始始，经脐周向全腹扩散转至右下腹阴道流血量少，暗红先量少，后无无无或有月经无色，可有蜕增多，鲜红经样出血膜组织或管色，有血块型排出或绒毛排出休克程度与外出程度与外出无无无或有轻度无血不成比例血成比例休克体温正常，有时正常升高升高正常稍高稍高盆腔检查宫颈举痛，宫口稍开，子宫及双侧右侧麦氏点一侧附件压宫颈举痛，宫旁和子宫有时可见妊触痛，宫旁处压痛痛附件肿块边直肠陷凹有娠物，子宫有时可及边界清晰，蒂时可及肿块增大变软界不清肿块部触痛明显白细胞计数正常或稍高正常增高增高正常或稍高稍高血红蛋白下降下降正常正常下降正常后穹隆穿刺可抽出不凝阴性可抽出渗出阴性可抽出不凝阴性血液液或脓液血液妊娠试验多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性B型超声一侧附件低宫内可见妊两侧附件区子宫附件区一侧附件低一侧附件区回声区或见娠囊低回声区无异常图象回声区，可低或无回声胎囊，可有有盆腹腔积肿块盆腹腔积液液本站声明：凡从本站转载文章,必须标明来源为“转载自中国妇产科网www.china-obgyn.net”
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