意识障碍

意识障碍

精神科所见的意识障碍，除中枢神经系统疾病和其他影响大脑功能的严重躯体疾病所致的周围环境意识障碍之外，更多的是自我意识障碍。

（一）对周围环境的意识障碍

1．意识清晰程度降低。有嗜睡、意识混浊、浅昏迷、昏迷等，在脑器质性疾病和躯体疾病中多见，精神科相对少见。

2．意识范围改变。包括以下三种。

（1）意识朦胧状态（twilightstate）。常见于癫痫和癔症。意识范围狭窄并伴有意识清晰度下降，患者在狭小的意识范围之内保持对事物的正常感知，因此在一定范围内行为正常。对意识范围之外的事物不能正常感知和判断。发作后有完全或部分遗忘。

（2）梦游症（somnambulism）。又称睡行症。多在入睡后1～2小时突然起床（仍然在睡眠中），刻板地执行简单的日常动作。一般发作几分钟至十几分钟，然后上床入睡（有时在别处入睡），次日醒来后对上述行为完全遗忘。多见于癫痫、癔症患者。

（3）神游症（fugue）。多在白天清醒时突然发作，无目的外出漫游，往往持续数日甚至更长时间（有报道长达十几年），其间可以有一些复杂的动作和行为如买车票、吃饭、住宿等，但行为无目的，经常遗忘随身物件，对周围环境缺乏足够的意识，如行走在车水马龙的街道中央，穿过正在交谈的人群等，因此常可能受伤。突然清醒后只有片段的记忆。多见于癫痫、癔症患者。

（二）自我意识障碍

自我意识主要体现在五个方面：（1）存在意识，对自身存在的现实体验；（2）能动性意识，精神活动受自己支配的体验，清楚地知道是“我自己”在做、在想等；（3）同一性意识，清楚地知道在不同地点和时间里的“我”都是同一个人；（4）统一性意识，清楚地知道在同一时间和地点，“我”是独立而惟一的；（5）界限意识，清楚地体验到自己和他人、环境之间的界限和联系。自我意识障碍涉及以上一个或几个方面。

1．人格解体（dispersonalization）。主要是界限意识和存在意识方面的障碍。患者体验不到自己和周围环境的清晰区别，或者体验到自己和周围世界的界限不清晰了，因此感到周围环境的事物和人都变得不真实了，一切都像“塑料假花”般的似真非真，连别人的笑容、阳光的照耀等，都感到机械、僵硬和不自然。有的患者感到自己和周围环境隔了一层毛玻璃或透明塑料，对事物的感觉变得模糊而不自然。有的患者似乎感觉不到自我的客观存在，诉说“我好像没有了”，但理智和思维是肯定自己存在的。还有患者尽管眼睛看到自己在写字，但体验不到在写字；明知自己的表情是在生气，内心却没有生气的感觉。有部分患者失去对自身躯体的完整存在的感受，如感觉不到某部分肢体的存在，尽管视觉证明其存在，思维也认定其存在。可见于多种精神障碍。

［病例2-23］女，30岁，神经症。诉说：“我感到不是原来的我了，我想尽一切办法希望恢复到原来的我，但做不到，因此十分苦恼。更苦恼的是由于我觉得不是原来的自己，我担心丈夫也会同样认为而嫌弃我。我和他说话的时候，感觉不到是自己和他说话，而是感到自己像旁观者一样在看另外一个女人和他说话。我吻他的时候，理智上知道是我自己在吻他，却感受不到是自己在吻他，也感受不到是在表示爱他。夫妻性生活时也如此。我苦恼万分，有时却连苦恼也觉得不是自己的。”

2．人格转换（transformationofpersonality）。患者完全否认原来的自身，而代之以另外一种人格，如称自己是死去的某个人或某类鬼神等。临床常见一类属于癔症分离性症状的鬼神附体表现，患者突然丧失原来的身份感，而自称是某个死去的亲人或者某个“大仙”，说话的口气和举止行为也是人格转换后的样子。一般发作几小时，意识恢复后完全丧失记忆，恢复原来的人格。

3．交替人格与双重人格。前者是同一性意识的障碍，患者在不同时间和地点表现出两种完全不同的人格，且交替出现。多见于癔症患者。后者是统一性意识的障碍，患者在同一时间和地点表现为两种完全不同的人格，多见于精神分裂症患者。以上两种症状在临床上并不多见。

（三）出神状态

出神状态（trance）又称失神状态，是一种醒觉时的意识暂时改变状态，常在暗示、气功入静、坐禅冥想、宗教仪式等情况下出现。主要表现为对环境刺激的反应性明显降低，注意范围缩小，意识范围狭窄，暗示性增强，暂时丧失原有的身份感，有时伴有重复刻板的行为。如在狂热的宗教集体仪式中，个体丧失身份感，注意高度集中并增强，达到旁若无人的境界。我国20世纪90年代初的“伪气功”集体练功集会中，许多人陷入出神状态，伴有表现各异的持续机械性重复动作。