【摘要】目的介绍支架“象鼻子”技术和主动脉瓣成形治疗DeBakeyI型夹层主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全的体会。方法自2006年12月至2007年12月，我们采用支架“象鼻子”技术、主动脉瓣成形、升主动脉和全主动脉弓置换治疗DeBakeyI型夹层主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全7例，手术采用胸部正中切口，右腋动脉插管,深低温停循环，选择性顺行脑灌注。通过交界悬吊和/或部分窦切除进行主动脉瓣成形，用覆膜自膨胀支架血管置入左半弓和降主动脉近端形成“象鼻子”。结果无术中和术后大出血，选择性脑灌注时间和停循环时间分别是20min-30min。术后恢复顺利，无住院死亡。随访2-14个月，无明显主动脉瓣膜关闭不全，覆膜支架膨胀良好，支架远段降主动脉真腔扩大，假腔缩小或消失，心功能I级。结论支架“象鼻子”技术、主动脉瓣成形、升主动脉和全主动脉弓置换是治疗DeBakeyI型夹层主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全安全、有效的方法。
【关键词】夹层主动脉瘤；主动脉瓣关闭不全；主动脉支架
近年来，主动脉瘤的发病率日益升高，由于病因复杂，常合并高血压、心脏瓣膜病，或病变累及心脑血管，单纯药物治疗预后比较差，特别是急性夹层动脉瘤1周内总体死亡率高达70%。DeBakeyI型夹层主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全，夹层波及范围广、容易引起心功能不全和心脑血管意外，在各型夹层中最为危险，手术复杂，围术期管理难度大，在手术时机、手术适应证和外科技术方面均具有一定的特殊性，不少方面尚有争议。自2006年12月至2007年12月，我们采用支架“象鼻子”技术、主动脉瓣成形、升主动脉和全主动脉弓置换治疗DeBakeyI型夹层主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全7例，取得良好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组7例DeBakeyI型夹层主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全的患者，男6例，女1例；年龄分别为22岁-51岁；急性夹层1例，亚急性夹层6例。7例均有胸背部撕裂样疼痛病史，经16排螺旋CTA和超声心动图检查明确诊断，内膜破裂口在升主动脉4例，主动脉弓部3例；内膜解离近端至左-右冠瓣交界下3例、至无冠窦和右-无冠瓣交界下3例、至左-无冠窦和右-无冠瓣交界下1例，主动脉瓣中度关闭不全5例，重度关闭不全2例，但均为三瓣叶，瓣膜本身无增厚和狭窄，瓣环无显著扩大；内膜解离远端至腹主动脉3例、至双侧髂动脉4例。
1.2手术方法静脉复合全麻，胸部正中切口，右腋动脉和右房插管建立体外循环，左上肺静脉插管左心引流，全身深低温（鼻咽温16℃），下半身停循环加低流量选择性脑灌注。单泵双管，通过四分叉人工血管的灌注分支和右腋动脉插管，对上下半身分别灌注，保护脑和脊髓。首先在中度低温下进行主动脉瓣交界悬吊和/或部分窦切除，升主动脉置换，并重建主动脉窦管交界，当鼻咽温降至16℃时，头低位，将灌注流量降到5-10ml.min-1.kg-1,分别阻断头臂动脉各分支，行选择性脑灌注，下半身停循环。切开主动脉弓至左颈总动脉开口近侧，切除内膜片，切断各头臂动脉，缝闭近端，将覆膜自膨胀支撑血管（长100毫米，直径26/28毫米，上海微创公司）置入左半弓和降主动脉真腔近端。然后取直径26/28毫米的四分支血管（InterGuard，法国Datascope公司），做四分支血管远端与降主动脉壁和覆膜支架的吻合，吻合完毕经分支血管的灌注分支插入供血管，恢复下半身循环。依次做分支血管与左颈总动脉、左锁骨下动脉和无名动脉的吻合，其中与左颈总动脉吻合完毕，排气后开始恢复上半身流量并复温，最后做主动脉近段人工血管与分支人工血管之间的吻合。常规用自体心包片和主动脉壁包埋人造血管，并与开窗的右心耳吻合。
2结果
无术中和术后大出血，脱离体外循环机顺利，体外循环时间是156min-161min、心脏阻断时间是70min-101min、选择性脑灌注时间和下半身停循环时间是20min-30min。例1术后发生脐平面以下轻度截瘫，经积极治疗后康复，其余6例术后恢复顺利，2周内出院。随访2-12个月，复查超声心动图无明显主动脉瓣膜关闭不全，主动脉造影及CTA显示覆膜支架膨胀良好，支架及其远段降主动脉真腔扩大，假腔缩小或消失，心功能I级。
3讨论
DeBakeyI型夹层主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全的患者，夹层波及范围广、容易引起心功能不全和心脑血管意外，在各型夹层中最为危险、复杂，其适宜的手术治疗方式目前国内外仍存在很大争议。
降主动脉残存假腔的扩张与破裂是影响DeBakeyI型夹层主动脉瘤远期疗效主要因素，虽然传统“象鼻子”技术置入真腔的人工血管可以降主动脉真腔扩大，假腔血栓形成、缩小，但随访发现，“象鼻”血管周围形成的血栓以及象鼻随血流摆动，可以导致下游脏器栓塞甚至截瘫，而且对于慢性夹层，由于真腔狭小，软的“象鼻”置入困难，部分患者非但不能使真腔扩大，而且有时会使真腔血流不畅和下游脏器缺血加重[1,2]。本组7例采用“支架象鼻子”技术，与传统“象鼻子”手术相比其最大优点在于支架的自身膨胀特性，不仅能覆盖降主动脉的内膜破口，使受压的真腔得到最大限度的扩大，同时还能压缩、消灭假腔，使主动脉壁结构重新贴附到一起，从而使血管壁得以重建，下游血流畅通，对于原发破裂口左半弓和降主动脉的DeBakeyI型夹层主动脉瘤，支架象鼻子”的意义尤其突出[3,4]。我们将支架从左半弓开始置入主动脉，使“支架象鼻子”血管上移，术野变浅，显露更好，与弓部分支血管的吻合更加快捷准确，不仅减少了停循环时间，而且可降低吻合口出血的发生率。
对于主动脉瘤近端累及窦管交界特别是合并中度以上主动脉瓣关闭不全的处理一直是倍受主动脉外科关注和争议的问题，虽然根据主动脉瓣、主动脉窦部和冠状动脉病变情况，可以选择Bentall、David、Carbrol、Wheat等多种术式，但重建窦管交界、争取保留主动脉瓣膜已经日益受到重视，并逐渐成为不少中心的标准手术方式[5,6]。本组7例，虽然解离的内膜近端累及主动脉窦和/或瓣交界并伴有中度以上的主动脉瓣关闭不全，但由于主动脉瓣环扩大不显著，瓣膜本身无异常，而采取了交界悬吊和部分窦切除的窦管交界重建与主动脉瓣成形术，随访2-14个月，良好效果，复查超声心动图主动脉瓣无明显返流，心功能I级。
主动脉瓣成形、升主动脉及全弓置换加支架“象鼻子”手术操作复杂，体外循环转流技术、方式以及与术者间默契的配合是完成手术的重要保证。全身深低温停循环加逆行性脑灌注与选择性顺行性脑灌注在临床使用中被认为是两种标准的脑保护技术。而前者由于尚缺乏有力的基础研究支持，目前使用上受到一定限制，后者目前应用较为广泛[7]。右腋动脉插管进行体外循环及选择性顺行性脑灌注可以保证体外循环流量及完成脑保护，而且术野插管少，结合下半身停循环，使手术在清晰无血的环境下进行。其解剖学基础是脑基底动脉环发育完整，通过单侧脑灌注能够保证全脑血液供应，如术中发现左颈总动脉回血少，则需要引起注意，必要时可以在左颈总动脉插管进行双侧灌注。本组7例下半身停循环时间均在30分钟内，完成降主动脉与人造四分支血管的吻合后恢复下半身流量，如吻合顺利，在时间允许时可在左颈总动脉的吻合完成后同时恢复全身正常供血。本组病人在术后当晚均完全清醒，其中1例术后发现脐平面以下轻度截瘫，原因不明，可能与假腔内血栓形成与脱落引起肋间血管堵塞或栓塞有关。
参考文献
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