3.2手术时机及手术方法选择风湿性瓣膜病在进行MVR的同时，对于轻度AR是否同期处理目前尚无统一标准，且国内外报道不多。有学者指出［3～5］不同期处理轻度AR的随访结果（特别是主动脉插针灌注心肌保护液能顺利停搏的病人）并不比同期行AVR的效果差，主要是因为：同期行AVR虽术后血流动力学改善优于同期不处理轻度AR，然而双瓣置换术手术（MVR+AVR）难度增加，加上人工瓣膜的固有缺陷都影响到近、远期效果。但也有学者指出［3，4］不同期处理主动脉瓣的部分病人术后可能恢复困难，远期手术效果不佳，特别是术前重度二尖瓣狭窄伴轻度AR的病人，二尖瓣病变纠正后，原AR加重，可引起严重的血流动力学改变，预后不良。我们主张术中积极行主动脉瓣探查，对轻度AR首选AVP，并根据主动脉瓣的病理改变选择不同的成形方法，术后即刻获得良好的血流动力学改善，同时又避免了双瓣置换术，病人均较平稳地渡过围手术期。
3.3AVR或AVP的选择AVR或AVP是治疗主动脉瓣关闭不全常用及有效的方法，随着瓣膜外科的发展，主动脉瓣手术中瓣膜成形所占比率与二尖瓣一样呈增加趋势。梅举等［6］报道了17例AVP治疗风湿性瓣膜病AR的经验及随访结果，手术效果较好，随访仅有1例术后11年再次手术，余16例均正常。我们的经验也表明，行AVP近期效果相当满意。改善后的血流继续保持原生理中心血流特性外，AVP与AVR相比，尚可能有以下优势：手术风险及手术费用降低，在主动脉瓣位，由于选择主动脉瓣的病理改变较轻，加上风湿性病变是一个慢性过程，其远期效果值得期待，即使再次手术，与AVR后的二次换瓣相比，后者风险显然更高。当然，AVP技术上要求更高，术者应根据具体情况选择适合患者的手术方式。相信随着主动脉瓣病理解剖及生理的研究不断深入，外科手术技术的不断提高，加上AVR术后人工瓣膜的固有缺陷，AVP可能使病人获益更多。 总之，风湿性瓣膜病二尖瓣病变在进行MVR的同时，采用AVP处理合并的轻度AR，近期效果满意，特别是风湿性瓣膜病重度二尖瓣狭窄合并轻度AR更应持积极态度。对于风湿活动的年轻患者，远期效果宜密切观察。术中应仔细辨别瓣膜的病理类型、成形的利弊，并结合打水试验，有条件尽量术中行食管超声等，对成形效果作出准确判断，如成形条件差或成形失败，术中应果断改AVR。
【参考文献】 ［1］CarpentierA.Cardiacvalvesurgery.The“Frenchcorrection”［J］.JThoracCardiovascSurg，1983，86（3）：323-327. ［2］McBrideLR，CarpentierA.Surgicalanatomyofcardiacvalveandtechniquesofvalvereconstruction［M］//BaueAE.Glenn’sthoracicandCardiovascularsurgery.Stamfordandconnecticut：Appleton&Lange，1995：1961-1980. ［3］蓝鸿钧.风湿性心脏病多瓣膜疾患的外科治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，1999，6（2）：69-70. ［4］孙成超，谢德耀，陈威华，等.二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全30例［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2000，6（2）：128. ［5］廖斌，田子朴，石应康.合并轻度主动脉瓣关闭不全的二尖瓣病变行单纯二尖瓣置换近期随访分析［J］.泸州医学院学报，1995，18（3）：163-165. ［6］梅举，张宝仁，邹良健，等.主动脉瓣关闭不全成形术的临床研究［J］.第二军医大学学报，2005，26（12）：1436-1437.
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