疾病概述 臀先露（breechpresentation）是最常见的异常胎位，约占妊娠足月分娩总数的3％～4％。因胎头比胎臀大，且分娩时后出胎头无明显变形，往往娩出困难，加之脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增高，是枕先露的3～8倍。臀先露以骶骨为指示点，有骶左前、骶左横、骶左右，骶右前、骶右横、骶右后6种胎位。病因病理
妊娠30周以前，臀先露较多见，妊娠30周以后多能自然转成头先露。临产后持续为臀先露的原因尚不十分明确，可能的因素有：
1、胎儿在宫腔内活动范围过大羊水过多、经产妇腹壁松弛以及早产儿羊水相对偏多，胎儿易在宫腔内自由活动形成臀先露。
2、胎儿在宫腔内活动范围受限子宫畸形（如单角子宫、双角子宫等）、胎儿畸形（如脑积水等）、胎及羊水过少等，容易发生臀先露。
3、胎头衔接受阻狭窄骨盆、前置胎盘、肿瘤阻塞盆腔等，也易发生臀先露。
在胎体各部中，胎头最大，胎肩小于胎头，胎臀最小。头先露时，胎头一经娩出，身体其他部位随即娩出。而臀先露时则不同，较小且软的臀部先娩出，最大的胎头却最后娩出，为适应产道的条件，胎臀、胎肩、胎头需按一定机制适应产道条件方能娩出，故需要掌握胎臀、胎肩及胎头3部分的分娩机制。以骶右前位为例加以阐述（图4）。
（1）胎臀粗隆间径衔接于骨盆入口右斜径上（2）胎臀经内旋转后，粗隆间径与母体骨盆出口前后径一致（3）前髋自耻骨弓下娩出，臀部娩出时粗隆间径与骨盆前后径一致（4）胎臀娩出后顺时针方向旋转，胎臀转向前方（5）胎头矢状缝衔接于骨盆入口的左斜径上（6）胎头入盆后矢状缝沿骨盆左斜径下降（7）枕骨经内旋转达耻骨联合下方时，矢状缝与骨盆出口前后径一致（8）枕骨下凹达耻骨弓下时，胎头俯屈娩出，此时胎头矢状缝仍与骨盆出口前后径一致
图4骶右前位分娩机制
1、胎臀娩出临产后，胎臀以粗隆间径衔接于骨盆入口右斜径上[图4（1）]，骶骨位于右前方。胎臀逐渐下降，前髋下降稍快故位置较低，抵达骨盆底遇到阻力后，前髋向母体右侧行45°内旋转，使前髋位于耻骨联合后方，此时粗隆间径与母体骨盆出口前后径一致[图4（2）]。胎臀继续下降，胎体侧屈以适应产道弯曲度，后髋先从会阴前缘娩出，随即胎体稍伸直，使前髋从耻骨弓下娩出[图4（3）]。继之双腿双足娩出。当胎臀及两下肢娩出后，胎体行外旋转，使胎背转向前方或右前方[图4（4）]。
2、胎肩娩出当胎本行外旋转的同时，胎儿双肩径衔接于骨盆入口右斜径或横径上，并沿此径线逐渐下降，当双肩达骨盆底时，前肩向右旋转45°转至耻骨弓下，使双肩径与骨盆出口前后径一致，同时胎体侧屈使后肩及后上肢从会阴前缘娩出，继这前肩及前上肢从耻骨弓下娩出。
3、胎头娩出当胎肩通过会阴时，胎头矢状缝衔接于骨盆入口左斜径或横径上[图4（5）]，并沿此径线逐渐下降[图4（6）]，同时胎头俯屈。当枕骨达骨盆底时，胎头向母体左前方旋转45°，使枕骨朝向耻骨联合[图4（7）]。胎头继续下降，当枕骨下凹到达耻骨弓下缘时，以此处为支点，胎头继续俯屈，使颏、面及额部相继自会阴前缘娩出，随后枕部自耻骨弓下娩出[图4（8）]。
临床表现1、临床表现孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。由于胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈，常导致子宫收缩乏力，宫颈扩张缓慢，致使产程延长。
2、腹部检查子宫呈纵椭圆形，胎本纵轴与母体纵轴一致。在宫底部可触到圆而硬、按压有时有浮球感的胎头；在耻骨联合上方可触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在及左（或右）上方听得最清楚。
3、肛门检查及阴道检查肛门检查时，可触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。若胎臀位置高，肛查不能确定时，需行阴道检查。阴道检查时，了解宫颈扩张程度及有无脐带脱垂。若胎膜已破可直接触到胎臀、外生殖器及肛门，此时应注意与颜面相鉴别。若为胎臀，可触及肛门与两坐骨结节连在一条直线上，手指放入肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指可见有胎粪。若为颜面，口与两颧骨突出点呈三角形，手指放入口内可触及齿龈和弓状的下颌骨。若触及胎足时，应与胎手相鉴别（图1）。
图1胎手与胎足的区别
4、B型超声检查能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势等。
根据两下肢所取的姿势分为：
1、单臀先露或腿直臀先露（frankbreechpresentation）胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，以臀部为先露。最多见。
2、完全臀先露或混合臀先露（completebreechpresentation）胎儿双髋关节及膝关节均屈曲有如盘膝坐，以臀部和双足为先露。较多见。
3、不完全臀先露（incompletebreechpresentation）以一足或双足、一膝或双膝或一足一膝为先露。膝先露是暂时的，产程开始后转为足先露。较少见。
孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。由于胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈，常导致子宫收缩乏力，宫颈扩张缓慢，致使产程延长。
对母体的影响胎臀形状不规则，不能紧贴子宫下段及宫颈，容易发生胎膜早破或继发性子宫收缩乏力，使产褥感染与产后出血的机会增多。若宫口未开全强行牵拉，容易造成宫颈撕裂甚至延及子宫下段。
对胎儿的影响胎臀高低不平，对前羊膜囊压力不均匀，常致胎膜早破，脐带容易脱出，脐带受压可致胎儿窘迫甚至死亡。由于后出胎头牵出困难，可发生新生儿窒息、臀丛神经损伤及颅内出血。
诊断鉴别臀先露胎儿若胎膜已破可直接触到胎臀、外生殖器及肛门,此时应注意与颜面相鉴别。
检查化验2、胎心音监护仪。
并发症可引起胎儿多种并发症：
1、产伤：颅内出血、脊柱损伤、臂丛神经损伤、骨折、内脏损伤；
2、胎儿及新生儿窒息：常见原因为脐带脱垂、胎膜早破、脐带受压后出来困难、胎粪吸入、产程延长等。
4、先天畸形：先天性髋关节脱位、脑积水、无脑儿、脑脊膜膨出、肌萎缩等；
5、远期影响：脑性瘫痪、大脑发育迟缓、神经性瘫痪等。
预防保健临床上应用先进的B超、胎心音监护仪，对臀先露胎儿做出全面评估，对分娩方式做出正确的选择。
治疗用药1、妊娠期于妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露。若妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。常用的矫正方法有：
（1）胸膝卧位：让孕妇排空膀胱，松解裤带，胸膝卧位的姿势如图2所示，每日2次，每次15分钟，连续做1周后复查。这种姿势可使胎臀退出盆腔，借助胎儿重心的改变，使胎头与胎背所形成的弧形顺着宫底弧面滑动完成。
图2胸膝卧位
（2）激光照射或艾灸至阴穴：近年多用激光照射两侧至阴穴（足小趾外侧，距趾甲角1分），也可用艾条灸，每日1次，每次15～20分钟，5次为一疗程。
（3）外倒转术：应用上述矫正方法无效者，于妊娠32～34周时，可行外倒转术，因有发生胎盘早剥、脐带缠绕等严重并发症的可能，应用时要慎重，术前半小时口服舒喘灵4.8mg。行外倒转术时，最好在B型超声监测下进行。孕妇平卧，露出腹壁。查清胎位，听胎心率。步骤包括松动胎先露部（两手插入先露部下方向上提拉，使之松动），转胎（两手把握胎儿两端，一手将胎头沿胎儿腹侧轻轻向骨盆入口推移，另手将胎臀上推，与推胎头动作配合，直至转为头先露）。动作应轻柔，间断进行。若术中或术后发现胎动频繁而剧烈、胎心率异常，应停止转动并退回原始位并观察半小时。
2、分娩期应根据产妇年龄、胎产次、骨盆大小、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式。
（1）选择性剖宫产的指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等，均应行剖宫产术结束分娩。
（2）决定经阴道分娩的处理：
1）第一产程：产妇应侧卧，不宜站立走动。少做肛查，不灌肠，尽量避免胎膜破裂。一当破膜，应立即听胎心。若胎心变慢或变快，应行肛查，必要时行阴道检查，了解有无脐带脱垂。若有脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，为抢救胎儿，需立即行剖宫产术。若无脐带脱垂，可严密观察胎心及产程进展。若出现协调性宫缩乏力，应设法加强宫缩。当宫口开大4～5cm时，胎足即可经宫口脱出至阴道。为了使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴之后，使用“堵”外阴方法。当宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口，让胎臀下降，避免胎足先下降，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。此法有利于后出胎头的顺利娩出（图3）。在“堵”的过程中应每隔10～15分钟听胎心一次，并注意宫口是否开全。宫口已开全再堵易引起胎儿窘迫或子宫破裂。宫口近开全时，要做好接产和抢救新生儿窒息的准备。
图3用手掌堵住外阴促使胎臀下蹲
2）第二产程：接产前，应导尿排空膀胱。初产妇应作会阴侧切术。有3种分娩方式：①自然分娩：胎儿自然娩出，不作任何牵拉。极少见，仅见于经产妇、胎儿小、宫缩强、产道正常者。②臀助产术：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，一般应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。后出胎头娩出有主张用单叶产钳效果佳。③臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，此种手术对胎儿损伤大，不宜采用。
3）第三产程：产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，应肌注催产素，防止产后出血。行手术操作及有软产道损伤者，应及时缝合，并给抗生素预防感染。
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