急性有机磷农药中毒
急性有机磷农药中毒Acuteorganophosphatepoisoning,AOPP急性有机磷杀虫药中毒马中富：《急诊医学》有机磷农药是目前使用最广泛的一类农药，种类繁多，以有机磷酸酯类化合物应用最多。其具有大蒜样特殊气味，为油状液体，遇碱性物质能迅速分解、破坏，可通过皮肤、粘膜、胃肠道及呼吸道进入机体，对人畜均有毒性。其毒性因农药种类而不同，多为剧毒或高毒。常见的有对硫磷（1650），内吸磷（1059）、甲拌磷（3911）、敌敌畏、敌百虫、乐果、磷胺、马拉硫磷等。马中富：《急诊医学》主要通过胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜吸收。可因生产、包装、储运及使用过程中防护措施不当，通过衣物、皮肤污染经皮吸收，或直接吸入空气中漂浮农药导致中毒；生活中多因误服、自杀而服、饮用水源、蔬菜、食品污染，用农药浸泡衣物或被服灭虱后漂洗不净等摄入而致中毒。马中富：《急诊医学》有机磷化合物是一种神经毒物，进人体内后与乙酰胆碱酯酶有高度亲和性，形成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力，导致胆碱能神经末梢所释放的乙酰胆碱在体内大量蓄积，使中枢神经系统和胆碱能神经先过度兴奋，继而转入抑制和衰竭，产生毒覃碱样（M样）、烟碱样（N样）和中枢神经系统等一系列的中毒症状。另外，毒物尚可直接损伤心肌细胞致中毒性心肌炎，刺激或腐蚀胃粘膜，破坏胃粘膜屏障引起胃粘膜病变，损伤肝、肾细胞致中毒性肝炎和中毒性肾病等。袁孟彪：《速查丛书・内科速查-第二册》（一）毒草碱样症状：本症状出现最早，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加，临床上可有恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心率减慢、瞳孔缩小、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重者出现肺水肿。（二）烟碱样症状：表现为面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。常有全身紧束和压迫感，而后生发肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹可引起周围性呼吸衰竭。另外还有血压增高、心率加快及心律失常。（三）中枢神经系统症状：表现为头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安。谵妄、抽搐和昏迷。（四）迟发性神经病：少数患者在急性重度中毒症状消失后2～3周发生，主要累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩。（五）中间型综合征（intermediatesyndrome,IMS，中间期肌无力综合征，肌无力症候群）：在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般是在急性中毒后24～96h突然发生颈、上肢和呼吸肌麻痹，累及颅神经者可出现眼睑下垂，眼外展障碍和面瘫，抢救不及时可致死亡。主要表现为脑神经Ⅲ～Ⅶ和Ⅸ～Ⅻ支配的肌肉、屈颈肌、肢体近端肌及呼吸肌的肌力减弱和麻痹。病人发生胸闷，声音嘶哑，咀嚼无力，张口、吞咽困难，咽反射消失，饮水呛咳，眼球活动受限，抬头困难，腱反射消失或减弱，但神志清楚，感觉无异常，严重者可迅速发展为呼吸衰竭，呼吸肌麻痹而死亡。本症的发生可能与有机磷中毒急性期治疗不够及时充分、胆碱醋酶长时间受到抑制而使神经肌肉接头突触后传递功能障碍有关。患者的红细胞内AchE活性多数仍未恢复至正常。神经肌电图检查未发现上肢和下肢神经传导障碍或肌肉失神经电位;但在24～48小时内以20Hz和50Hz高频率电持续刺激正中神经，可发现拇指短展肌电位波幅进行性递减等类似重症肌无力的反应。应排除有机磷农药继续吸收或阿托品用量不足所致的“反跳”、肺水肿、中枢性呼吸衰竭;肢体近端肌无力和呼吸肌麻痹者应与格林-巴利综合征相鉴别。（六）局部损害：表现为过敏性皮炎，并可出现水泡和脱皮。侵入眼部可致结合膜充血和瞳孔缩小。迟兆富：《医师速查丛书・神经科速查》（一）急性中毒：发病时间与毒物品种和侵入途径有关，经皮肤吸收者2～6小时发病，口服中毒者可在10分钟至2小时内出现症状。1.毒蕈碱样症状：主要是副交感神经末梢兴奋的症状。平滑肌收缩、腺体分泌增加，恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涎、腹泻、二便失禁、心跳减慢、瞳孔缩小、肺水肿等。2.烟碱样症状：面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌纤维束颤动，甚至全身肌肉强直痉挛、呼吸肌麻痹导致死亡。3.中枢神经系统症状：头痛、头晕、共济失调、谵妄、抽搐、昏迷。（二）迟发性神经病：少数重症病人于临床症状消失后2-3周出现。主要累及肢体末端，可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。（三）中间型综合征：在临床症状消失后和迟发性神经病出现之前发病。多在急性中毒后2～4天出现。主要表现为肌无力，主要受累肌肉为肢体近端肌肉和屈颈肌，颅神经第Ⅲ～Ⅶ和第X对运动支支配的肌肉也常受累，引起抬头不能、睁眼困难、眼球活动受限、声音嘶哑、吞咽困难等。（四）慢性中毒：症状较轻，主要有头晕、乏力、多汗、震颤等，还可出现周围神经炎及中枢神经脱髓鞘病变。严重中毒后也可遗留有头痛、耳鸣、眼球震颤、手指震颤、肢体麻木、乏力、失眠、记忆力减退等。王玉玮：《医师速查丛书・儿科速查》有机磷农药能抑制人体内的胆碱酯酶活性，引起乙酰胆碱蓄积，导致胆碱能神经支配的器官过度兴奋，出现中毒症状（毒蕈碱样、烟碱样作用及中枢神经系统功能失调）。急性中毒在误服、吸入或皮肤接触后30分钟至12小时内发病，一般不超过24小时。轻度中毒者可出现头晕、头痛、恶心、呕吐、流涎、多汗、视物模糊、四肢麻木、瞳孔轻度缩小。中度中毒者还可有吐泻、发热、寒战、肌肉震颤、血压轻度升高、支气管分泌物增多、肺部罗音、心动过速、意识模糊、瞳孔中度缩小。重度中毒者可出现昏迷、青紫、呼吸困难、心率异常、肺水肿、惊厥、大小便失禁或尿潴留、瞳孔极度缩小如针尖样、对光反射消失、四肢瘫痪，最后因呼吸麻痹或伴循环衰竭而死亡。袁孟彪：《速查丛书・内科速查-第二册》有机磷杀虫药中毒常见并发症有脑水肿、呼吸衰竭、中毒性心肌损害、猝死、迟发性死亡、上消化道出血、肺部感染、中毒性肝病、休克、坏死性胰腺炎等。迟兆富：《医师速查丛书・神经科速查》（一）脑电图：可有不同程度的异常，表现为弥漫性节律紊乱，多量δ波和θ波，低至高波幅尖波及阵发性活动等。（二）其他：不少病人有心电图异常和周围血白细胞增高。王玉玮：《医师速查丛书・儿科速查》（一）血液胆碱酯酶活力的测定是诊断有机磷中毒最敏感和可靠的实验方法，如活力减低到正常的80%以下即有诊断意义。1.轻度中毒：降至正常的70%～50%。2.中度中毒：降至正常的50%～30%。3.重度中毒：降至正常的30%以下。（二）呕吐物或胃内容物检查可以证明有机磷化合物的存在。（三）尿中有机磷分解产物测定可以作为接触毒物的指标，可协助早期诊断。袁孟彪：《速查丛书・内科速查-第二册》（一）全血胆碱酯酶活力测定：本指标是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性诊断指标。以正常人血胆碱酯酶活力值作为100%，急性中毒时，胆碱酯酶活力值在70%～50%为轻度中毒，50%～30%为中度中毒，30%以下为重度中毒。（二）血、胃内物及可疑污染物分析：口服中毒者在其呕吐物、胃液及血液中可检出有机磷农药。（三）尿中有机磷杀虫药分解产物测定：对硫磷和甲基对硫磷中毒时尿中可检出对硝基酚，敌百虫中毒时尿中可出现三氯乙醇。袁孟彪：《速查丛书・内科速查-第二册》根据有机磷杀虫药接触史，结合临床呼出气体多有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现，实验室检查全血胆碱酯酶活力降低等，可做出诊断。急性有机磷杀虫药中毒应与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别。另外还须与其他农药中毒如氨基甲酸类杀虫药中毒、拟除虫菊酯类杀虫药中毒相鉴别。可疑中毒者可给予阿托品1-2mg，肌肉注射或静脉注射，非中毒者可出现口干、面色潮红、心率增块等阿托品过量现象，若症状减轻，则考虑本品中毒。也可给予碘解磷定1.0g，静脉注射，或氯磷定0.5g肌肉注射，观察病情有无改善。但肟类复能剂对二嗪农、谷硫磷等中毒无效。迟兆富：《医师速查丛书・神经科速查》根据有机磷毒物接触史、临床特征性的表现较易作出诊断。王玉玮：《医师速查丛书・儿科速查》（一）有误服、吸入或接触有机磷农药史。（二）有上述临床症状，尤其当有胆碱能神经兴奋表现，如瞳孔缩小、肌束震颤、分泌物增多，并且呼出气、呕吐物、体表有特殊蒜臭味时，应考虑有机磷中毒。（三）血液胆碱酯酶活力下降到正常的80%以下。袁孟彪：《速查丛书・内科速查-第二册》（一）清除毒物，防止继续吸收：立即脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者要用清水、2%碳酸氢钠或1：5000高锰酸钾溶液反复洗胃，直至洗清为止。注意敌百虫中毒忌用碳酸氢钠，对硫磷中毒忌用高锰酸钾。然后给予硫酸钠导泻。（二）特效解毒药的应用：有机磷杀虫药中毒的特效解毒药是胆碱酯酶复活剂及抗胆碱药阿托品，具体用法如下：1.轻度中毒：（1）阿托品：1～2mg，皮下注射，每1～2h1次；达阿托品化后改为0.5mg皮下注射，每4～6h1次。（2）氯磷定：首剂0.25～0.5g，肌肉注射；2h以后如需要则重复1次。（3）解磷定：首剂0.4g，静脉滴注，必要时2小时后重复1次。2.中度中毒：（1）阿托品：2～4mg，1～2mg静脉注射；阿托品化后改为0.5～1mg，皮下注射，每4～6h1次。（2）氯磷定：首剂0.5～0.75g，肌肉注射；以后0.5g，每2h1次。（3）解磷定：首剂0.8～1.2g，静脉注射，以后0.4～0.8g，静脉滴注，每2h1次，共3次。3.重度中毒：（1）阿托品：4～8mg，2～4mg静脉注射；阿托品化后改为0.5～2mg，皮下注射，每1～2h1次。首剂0.75～1g，静脉注射；0.25g/h，静脉滴注；6h后如病情显著好转可停药观察。（2）解磷定：首剂1.2～1.6g，静脉注射，以后0.4g/h，静脉滴注，6小时后如病情好转则停药。（三）对症治疗：包括保持呼吸道通畅、氧疗、机械通气、脱水剂、糖皮质激素及抗生素的作用，血液净化及输血治疗，营养支持治疗，纠正水电解质平衡等。迟兆富：《医师速查丛书・神经科速查》（一）急性中毒一旦被发现，应立即将患者移离中毒现场，更衣、肥皂水清洗污染皮肤。（二）经口中毒者立即催吐、洗胃，敌百虫中毒者用1:5000高锰酸钾溶液或生理盐水洗胃，其他有机磷农药中毒用2%-5%碳酸氢钠溶液或生理盐水洗胃。（三）迅速给予解毒药物。可使用阿托品和胆碱酯酶复能剂，常用的有解磷定、氯磷定、双复磷等，前2者对1605、1059、3911中毒效果好，后者则对几种常用有机磷农药均有效。（四）严重中毒者可给予糖皮质激素和输血，并需防治脑水肿、肺水肿和呼吸循环衰竭。（五）慢性中毒者应脱离接触环境进行治疗，主要是对症支持治疗。目前所用胆碱酯酶复能剂对慢性中毒无效。王玉玮：《医师速查丛书・儿科速查》（一）清除毒物，防止毒物继续吸收。立即使患儿脱离中毒现场，用清水、肥皂水或2%-5%碳酸氢钠溶液彻底清洗皮肤、毛发、指（趾）甲（敌百虫中毒忌用后两者清洗）。眼中进入农药者用1%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗眼睛至少10分钟，然后滴入1%阿托品液1滴。（二）口服中毒者应立即用清水、生理盐水、1:5000高锰酸钾或1%-4%碳酸氢钠洗胃（多数有机磷农药可在碱性溶液中分解失效，但敌百虫在碱性溶液中可变为毒性更强的敌敌畏，故敌百虫中毒或种类不明者禁用碱性溶液。1605、1059、3911、乐果等遇氧化剂毒性加强，故忌用高锰酸钾洗胃），直至水清而无臭味时为止。洗胃后可灌入硫酸镁导泻。（三）特效解毒剂的应用：1.胆碱能神经抑制剂：能拮抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用，可解除平滑肌痉挛，减少支气管分泌，兴奋呼吸中枢。临床常用：（1）阿托品，轻度中毒者给予0.02～0.03mg/kg，肌肉注射，2～4小时重复1次。中度中毒者给予0.03～0.05mg/kg，30～60分钟1次，静脉注射或肌肉注射至阿托品化后减量，渐停用。重度中毒者给予0.05～0.1mg/kg，静脉注射，10～20分钟1次，必要时5分钟1次，至瞳孔散大、肺水肿消失改为0.02～0.03mg/kg，肌肉注射，15～30分钟1次，至意识开始恢复，改为0.01～0.02mg/kg，30～60分钟1次。阿托品化后维持用药1-3天再逐渐减量，延长间隔时间，最后停用。（2）654-2，作用似阿托品，毒性较阿托品小，多用于轻、中度病人。轻度中毒0.3～0.5mg/kg，中度中毒1～2mg/kg，重度中毒2～4mg/kg，静脉注射，10～30分钟重复至阿托品化后延长用药时间，并逐渐减量。若有阿托品中毒现象应停药，并用毛果芸香碱解毒。2.胆碱酯酶复活剂：能夺取已与胆碱酯酶结合的有机磷，恢复胆碱酯酶分解乙酰胆碱的活力，也能与进入体内的有机磷直接结合，从而解除烟碱样作用（如肌肉震颤、抽搐、麻痹），促使昏迷患儿苏醒。此类药物对毒蕈碱样作用疗效较差，与阿托品合用可取得协同效果。它们不能与碱性药物配伍，否则易水解为剧毒的氰化物。临床常用：（1）氯磷定，轻度中毒10～15mg/kg，中度中毒15～30mg/kg，重度中毒30mg/kg。轻者可肌肉注射，重者用5%～25%葡萄糖液稀释成2.5%的溶液，缓慢静脉注射。2～4小时后可重复使用，病情好转后再渐减量。该药水溶性好，疗效高，副作用少，使用方便。（2）解磷定，剂量、用法基本同氯磷定。静脉注射时不能漏出血管外。但该药水溶性低且欠稳定，使用不便。（四）对症治疗：1.及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。尽早发现和抢救呼吸衰竭（给氧，应用呼吸兴奋剂，气管插管或应用人工呼吸机）。2.对大汗淋漓者，注意补充液体，维持水电解质平衡，及时纠正代谢性酸中毒。预防肺水肿、脑水肿，必要时用脱水剂。3.危重患儿可用肾上腺皮质激素治疗。并发感染时，应加用抗生素。4.极危重患儿可输新鲜血液，亦可进行换血治疗，以补充活性胆碱酯酶。经上述治疗好转后，仍应密切观察24～48小时，然后逐渐减少药量。1.袁孟彪：《速查丛书・内科速查-第二册》，山东科技出版社，2002，P2782.迟兆富：《医师速查丛书・神经科速查》，山东科技出版社，2001，P3093.王玉玮：《医师速查丛书・儿科速查》，山东科技出版社，2001，P3234.马中富：《急诊医学》，人民卫生出版社，2007，P456
