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肘关节功能障碍常见原因有骨折、软组织创伤、异位性钙化、烧伤、手术等。上列原因产生肘关节广泛粘连或骨化是导致肘关节功能障碍的病理基础。理疗、按摩、功能锻炼等非手术疗法仅使部分病人功能恢复。作者从1998年开始用肘关节内外侧入路松解肘关节治疗26例患者，取得了满意效果，现报告如下。本文对手术方法、手术时机的选择、影响疗效的因素进行分析。1临床资料1.1一般资料 男8例,女18例,年龄14～63岁,平均38.4岁。完全性强直10例,肘关节强直于屈20°～30°位。不完全强直16例,关节活动功能:屈40°～70°,伸-20°～-40°,平均活动度25°。病因:肱骨髁上骨折4例,髁间骨折10例,尺骨鹰嘴骨折3例,肘关节脱位1例,孟氏骨折手术后1例,肱骨外髁骨折2例,骨折部位不明5例,病程6个月至4年,平均11.2个月。X线显示每例均有不同程度的异位骨化。关节间隙:7例消失,9例正常,10例变窄,其中3例有部分骨性连接,但未超过全间隙的1/2。1.2结果26例伤口均一期愈合,26例随访15～34个月，平均24.4个月;无切口感染或愈合不良。1例术后出现尺神经功能障碍，经处理术后2周恢复。1例术后2个月内在伸肘活动时偶可闻及弹响声，减少肘关节活动及进行理疗而消失。肘关节功能检查，屈肘100°～160°，平均131.7°,伸肘0°～30°，平均13.7°,活动范围75°～150°，平均117.8°，未发现迟发性神经损害及异位性钙化患者。26例得到12～60个月的随访,平均随访时间21个月。1例病人为儿童，无法配合锻炼，功能较差。按JOA制定的疗效标准[1]，本组松解术14例优,11例良,全组活动均无痛,照片复查无异位骨再生者。2手术方法止血带控制下手术,行肘关节内、外侧纵形皮肤切口,外侧切口以肱骨外髁为中心,作纵形切口长约8cm，上缘不超过桡神经沟,下缘止于尺骨上段前缘,骨膜外、关节囊外剥离肘关节外前、外后侧软组织,保留外侧副韧带,切开后侧关节囊。清除尺骨鹰嘴外侧和肱骨鹰嘴窝之间的残存骨块和疤痕组织。内侧切口以肱骨内髁为中心,作长约8cm的纵形切口,游离尺神经并前移;作关节囊外和骨膜外剥离,保留大部内侧副韧带,挛缩的后斜部可予切除。清除肱骨内髁与尺骨半月切迹之间的骨块和疤痕组织。术中试行活动关节,对屈曲位强直有活动障碍的可切断肱二头肌返头。对伸直位强直的活动障碍的则需游离桡神经,骨膜外剥离肱三头肌外侧头,一般能达到术中关节活动正常。松开止血带,缝后并置橡皮管引流,屈肘90°固定。3讨论3.1内外侧肘关节松解术的优点内外侧联合入路松解术的优点如下:①采取内外侧切口入路,可充分暴露肘关节,扩大手术视野，能最大程度地松解软组织;②保留肱二头肌、肱三头肌,内、外侧副韧带的完整性,保留了肘关节的动力装置及稳定结构，术后能及时有效地进行功能训练;③骨膜外、关节囊外的剥离能防止和减轻术后再粘连;④肱三头肌外侧头的骨膜外分离及肱二头肌返折头的切断使伸直位和屈曲位强直得到最大程度的松解；⑤采取内侧切口，对于内侧尺神经沟处增生可有效清除，避免尺神经缘性肘关节强直。同时尺神经的前移可预防伸直位强直术后功能训练和固定引起的尺神经炎。3.2影响预后的因素通过本组26例病人随访,我们认为预后与以下几个方面有关:①正确选择手术时机,4～6个月为宜;肘关节松解术不宜过早,因为过早手术易造成肘关节再强直,也不宜过迟,因时间太久,关节周围的软组织挛缩、粘连、失去弹性,手术效果不佳。②术中彻底松解软组织,保留动力结构和稳定结构;术后常规骨膜下引流，减轻水肿及血肿，对异位钙化有一定作用。对挛缩肘关节内侧副韧带后斜部给予切除。③术后早期功能训练，一般术后24ｈ开始进行肘关节主动功能训练，夜间固定；各类关节松解术或成形术，一般都主张早期活动，其目的一是防止粘连，二是使挛缩组织恢复正常弹性。④患者主动、积极配合。主要要求患者克服恐惧及急躁心理，同时医生给予指导性功能锻炼，要求患者主动锻炼为主，辅助被动功能锻炼。⑤实践中我们体会到,中药薰洗[3]是解决这一问题的良好方法。薰洗的热力能使僵硬的组织变软,伸展度增加,较容易活动关节。功能锻炼和中药薰洗持续1个月左右,疗效较巩固。⑥本组病例间隙完整或间隙内骨连接不超过1/2者可行关节松解术。本症的病理改变主要为异位骨,关节内纤维或骨性连接,软组织挛缩。松解术要解决的也就是以上几个问题。参考文献[1]刘云鹏,刘忻.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].2002：204.[2]广州中医学院.中医伤科学[M].上海:上海科学技术出版社,1984:220-221.
