阻塞性肺气肿（obstructivepulmonaryemphysema），简称肺气肿，系指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、过度膨胀、充气和肺容积增大，或同时伴有气管壁破坏的病理状态。肺气肿多由慢性支气管炎发展而来，且大多数肺气肿病人同时伴有咳嗽、咳痰史，临床上将具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿统称为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
在我国COPD是一种常见病，近年对我国北部及中部地区10万余成年人的调查显示，COPD的患病率为3.17%，且随年龄增长而增加。其中部分病人经过一定时间发展为慢性肺源性心脏病，导致心、肺功能衰竭。
【病因及发病机制】
肺气肿主要由慢性支气管炎发展而来，故引起慢性支气管炎的各种因素，如吸烟、感染、大气污染、职业性粉尘和有害气体的长期吸入、过敏等均可致病，其中吸烟是主要因素。肺气肿的发病机制至今尚未明，一般认为是多种因素协同作用所致。
1．由于支气管的慢性炎症，使官腔狭窄，形成不完全性阻塞；慢性炎症破坏小气管的软骨，使其失去正常的支架作用，导致气道阻力增加。
2．吸气时支气管舒张，气体尚能进入肺泡，但呼气时由于胸腔内压力增高使细支气管受压塌陷，气体的排出受阻，肺泡内气体大量聚集，肺泡内压力增高致肺泡明显膨胀，甚至破裂。
3．肺泡内压力增高致肺泡壁毛细血管受压，血液供应减少，肺组织营养障碍，也引起肺泡壁弹力减弱，加重和促进肺气肿的形成。
4．肺部慢性炎症使白细胞和巨噬细胞蛋白水解酶的释放增加，使肺组织和肺泡壁损害，导致多个肺泡融合成肺大疱或气肿。
【护理评估】
（一）健康史
了解病人慢性支气管炎等既往呼吸道感染的病史；注意询问吸烟史；了解生活环境
和职业，是否长期接触有害物质及生产劳动保护条件；了解既往健康情况，有无慢性肺部疾病；以及此次患病的起病情况、表现特点和诊治经过等。
（二）身体状况
1．症状主要症状是进行性加重的呼吸困难，活动后明显。慢支并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰、喘息等症状的基础上逐渐出现的呼吸困难。早期仅在体力劳动或上楼、爬坡等活动时出现气促，随着病情发展逐渐加重，轻度活动、甚至在静息时也感呼吸困难。急性发作时，支气管分泌物增多，呼吸困难进一步加重，严重时出现发绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等呼吸功能衰竭的表现。
2．体征早期体征不明显。随着病情发展出现桶状胸，呼吸运动减弱；触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，肺下界和肝浊音界下降，心浊音界缩小或不易叩出；听诊肺部呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远，并发感染时肺部可闻及湿簟
3.临床分型根据临床表现和病理生理改变分为以下类型。
（1）气肿型（又称红喘型，PP型，A型）：多见于年老瘦弱者。起病隐匿，病程较长，临床表现为咳嗽、咳痰较轻，呼吸困难明显，多呈持续性。由于通气过度，动脉血氧分压正常或稍低，呈喘息外貌，无发绀。晚期出现呼吸衰竭和右心功能衰竭。病理改变主要为全小叶型肺气肿。
（2）支气管炎型（又称紫喘型，BB型，B型）：多见于年轻、体型肥胖者。以反复发作呼吸道感染为突出表现，咳嗽较重，咳痰量多，而呼吸困难相对轻，动脉血氧分压常明显降低，早期有发绀。较早出现呼吸衰竭和右心功能衰竭。病理改变主要为小叶中央型肺气肿。
（3）混合型：同时存在上述两型特征。
4．并发症并发自发性气胸和慢性肺源性心脏病等。
（三）心理-社会状况
由于病程长，病情反复发作、每况愈下，导致劳动能力逐渐丧失，同时也给病人带来较重的精神负担和经济负担，病人易出现焦虑、悲观、沮丧等心理反应，甚至对治疗失去信心。病情一旦发展到影响工作和生活时，病人容易产生自卑和孤独的心理。
（四）辅助检查
1．胸部X线检查典型X线表现为胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈低平；两肺透亮度增加；肺纹理减少或有肺大疱征象；心脏呈垂位，心影狭长。
2．呼吸功能检查第一秒用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）＜60%，最大通气量（MBC）＜80％预计值。尚有残气量（RV）增加，残气量占肺总量的百分比（RV/TLC）＞40％，为诊断肺气肿的重要指标。
3．动脉血气分析如出现明显缺氧和二氧化碳潴留时，则PaO2降低，PCO2升高，出现呼吸性酸中毒时，pH值降低。
4．血液和痰液检查一般无异常，继发感染时同慢支急性发作表现。
【处理原则】
1．控制感染急性发作期，根据病原菌或经验，尽早选择有效抗生素治疗，如青霉素、庆大霉素、环丙沙星、头孢菌素等。
2．对症治疗有明显喘息症状者，酌情应用支气管舒张药物，如氨茶碱；博利康尼；或氨茶碱0.5g加10%葡萄糖溶液或生理盐水500ml静滴。亦用沙丁氨醇气雾剂，或异丙托溴铵气雾剂。
3．氧疗是纠正缺氧，缓解呼吸困难最有效的治疗手段。持续低流量吸氧能改变疾病的自然病程，改善生活质量。
【护理诊断】
1．气体交换受损与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关
2．清理呼吸道无效与呼吸道炎症、阻塞，痰液过多而粘稠，咳嗽无力有关
【计划与实施】
通过有效护理，病人能进行有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅；能够学会呼吸功能锻炼的方法，呼吸功能逐渐改善。
（一）一般护理
1．休息急性发作期，卧床休息，协助病人取舒适的体位，如坐位或半坐位，以改善呼吸，生活上给予照顾；缓解期，根据病情合理安排休息与活动。保持病房空气流通，注意保暖。
2．饮食根据病人的喜爱和饮食习惯，给予高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，提高机体抵抗力。避免过冷、过热及产气食物，以防腹胀而影响膈肌运动。指导病人少食多餐，避免因过度饱胀而引起呼吸不畅。
（二）病情观察
观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，全身症状、体征和并发症情况。监测动脉血气分析、电解质、酸碱平衡状况。
（三）氧疗护理
氧疗是纠正缺氧最直接和最有效的方法，但不适当的氧疗不仅影响疗效，甚至造成较严重的后果。呼吸困难伴低氧血症者，通常采用鼻导管低流量（1～2L/min）持续给氧；严重呼吸困难者，通过面罩加压呼吸机辅助呼吸，必要时建立人工气道。
吸氧后病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢，发绀减轻，心悸缓解、活动耐力增加或动脉血PaO2达到55mmHg以上，PaCO2呈逐渐下降趋势，显示氧疗有效。
（四）呼吸功能训练
其目的是使浅而快的呼吸，变为深而慢的有效呼吸，具体方法如下。
1．腹式呼吸训练指导病人采取立位、坐位或平卧位，全身肌肉放松，静息呼吸。吸气时，用鼻吸入，尽力挺腹，胸部不动，吸气末自然且短暂地屏气，造成一个平顺的呼吸型态使进入肺的空气均匀分布；呼气时，用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸，增进肺泡通气量，理想的呼气时间应是吸气时间的2～3倍；呼吸7～8次/min，10～15min/次，训练2次/日。熟练后增加训练次数和时间，使之成为不自觉的呼吸习惯。练习时病人一只手置于腹部，另一只手置于胸部，感受自己的呼吸是否正确（图12-1）。
2．缩唇呼吸训练用鼻吸气用口呼气，呼气时口唇缩拢似吹口哨状，持续而缓慢地呼气，同时收缩腹部。吸与呼时间之比为1∶2或1∶3，尽量深吸慢呼，呼吸7～8次/min，10～15min/次，训练2次/日。缩唇呼气使呼出的气体流速减慢，延缓呼气气流下降，防止小气道因塌陷而过早闭合，改善通气和换气（图12-2）。
3．松弛法延长呼气时间，减少肺内残气量，以下几种方法促进松弛：①配合呼吸旋转头部，当头从左边转向右边时吸气，头从右边转向左边时呼气；②配合呼吸转动肩膀，当肩膀向后转动时吸气，向前转回时呼气；③配合呼吸旋转手臂，当手臂向上朝后旋转时吸气，手臂向下朝前旋转时呼气。以上几种松弛方法，均由鼻吸气，噘嘴呼气，换气的型态必须放松而且舒适的。
图12-1腹式呼吸训练图12-2缩唇呼吸训练
（五）健康指导
1．戒烟有资料表明戒烟不仅能有效地延缓病情的进展，对于早期病人，戒烟可使病情逆转。
2．保持健康心理状态，指导病人和家属了解本病发生、发展及治疗知识，引导病人适应慢性疾病，并以积极的心态对待疾病，缓解焦虑，如放慢思维、控制呼吸、眺望远处、外出散步、听音乐、或培养养花种草等爱好，分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。
3．对于需接受家庭氧疗的病人，向其说明长期家庭氧疗的必要性及重要性，以取得病人的积极配合。告知病人及家属，家庭氧疗吸氧的时间不宜少于10~15h/d，尤其夜间睡眠时，不宜间断吸氧。监测氧流量，防止随意调高氧流量引起氧中毒。注意安全，供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸；吸氧鼻导管须每天更换，以防堵塞；氧疗装置定期更换、清洁、消毒，防止感染。
4．指导病人坚持呼吸功能锻炼和全身锻炼，制定个体化的锻炼计划，选择空气新鲜、安静的环境，进行步行、慢跑、气功等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动。教会病人和家属依据呼吸困难与活动之间的关系，判断呼吸困难的严重程度，以便合理的安排工作和生活。
