当肝脏中贮存的大量维生素B12耗尽时，通常隐袭地渐进性地出现贫血。贫血常比所反映的症状来得严重，因为病情发展缓慢，使得机体能在生理上适应。偶见肝脾肿大。可能存在各式各样的胃肠道症状，包括厌食，间歇性便秘和腹泻，不定位的局部性腹痛。舌炎可能为早期症状，通常诉有舌头烧灼感。体重锐减是常见症状。在罕见的体征中可能有原因不明的发热，然而对维生素B12疗法有快速反应。
即使没有贫血，神经系统也可能受累，特别在60岁以上患者，外周神经受累很常见，随后是脊髓神经系症状偶可先于血液系异常（若已摄入叶酸者，可无血液学异常）。
早期检查可见在四肢外周定位与振动感觉丧失，伴随轻度到中度的衰弱和反射消失。在病程后期出现强直状态，巴宾斯基反应，在下肢本体和振动感觉较严重的丧失，和共济失调。触觉可能受损，然而痛觉和温度受累常不大。上肢受累较下肢为迟并不持续。有的还有兴奋性增高，轻度抑郁症。还可发生黄-蓝色色盲。偏执狂［巨幼细胞性狂（megaloblastic madness）］。在晚期病例可出现谵妄或精神紊乱，大脑麻痹性共济失调以及有时发生位置性低血压。
