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新生儿呼吸窘迫综合征是什么?

2009-07-16 网络 A +

    新生儿呼吸窘迫综合征由于缺乏肺表面活性物质引起,因肺泡和空气的交界面具有表面张力,若缺乏表面活性物质,肺泡则被压缩,逐渐形成肺不张,其范围逐渐增大。血流通过肺不张区域,气体未经交换又回至心脏,形成肺内短路,因此血PaO2下降,氧合作用降低,体内代谢只能在缺氧情况下进行而产生酸中毒。酸中毒时肺血管痉挛,肺血流阻力增大,使右心压力增高,有时甚至可使动脉导管再度开放,形成右向左分流,严重时80%心脏搏出量成为分流量,以致婴儿青紫明显,进入肺的血流量减少后,肺的灌注量不足,血管壁因缺氧渗透性增加,于是血浆内容物外渗,包括蛋白质,其中纤维蛋白的沉着,使渗液形成肺透明膜。

    呼吸窘迫综合征在那些新生儿易发生?

    (1)早产儿:胎儿在胎龄22~24周时肺Ⅱ型细胞已能产生PS,但量不多,且极少转移至肺泡表面,随着胎龄的增长,PS的合成逐渐增加。35周以后是PS迅速进入肺泡表面的阶段。早产儿生后72~96小时后产生的PS一般能够维持其正常的呼吸。因此要在PS缺乏阶段帮助早产儿渡过难关,可使存活率得到提高。

    (2)孕母患糖尿病:糖尿病孕妇胎儿的血糖常处于较高状态,胎儿必须增加胰岛素的分泌,才能适应糖代谢的需要。而胰岛素有拮抗肾上腺皮质激素的作用,影响肺的发育。

    (3)宫内窘迫和出生时窒息:胎盘功能不全,胎儿长期处于缺氧状态,会影响其肺部的发育,PS分泌偏低,窒息是RDS的诱发因素之一。

    (4)男婴比女婴高2倍、双胎中NO2发病率高于NO1、剖腹产发生率较阴道产高。

    呼吸窘迫综合征的临床表现有那些?

    (1)呼吸困难进行性加重:出生时哭声可正常,6~12小时内出现呼吸困难,进行性加重伴呻吟,呼吸不规则,有呼吸暂停。

    (2)皮肤:皮肤青紫或灰白,供氧不能减轻症状。

    (3)为自限性疾病:如存活3天以上者肺成熟度增加,多数能恢复;病情严重者多在3天内死亡。

    (4)体征:鼻翼煽动;吸气时胸廓软组织凹陷,以肋缘下、胸骨下端最明显;双肺呼吸音低,吸气时可听到细湿罗音。

    易发生那些并发症?

    (1)气漏:肺泡壁损伤、机械通气时吸气峰压或平均气道压(MAP)过高均会引起间质性肺气肿;间质气肿也可引起气胸;如气体沿血管至纵隔,引起纵隔气肿。气漏时呼吸更为困难。

    (2)氧中毒:当氧浓度(FiO2)过高或供氧时间过长,可发生氧中毒,以支气管肺发育不良(BPD)和眼晶体后纤维增生最常见,前者为肺本身的病变,使呼吸机不易撤除;后者表现为晶体后视网膜增生或视网膜剥离,视力减退,甚至失明。

    (3)恢复期的动脉导管开放:约30%病例在恢复期出现动脉导管未闭。早产儿动脉导管因组织未成熟而不能自发关闭,但RDS早期肺血管阻力大,不发生左向右分流,有时反而发生右向左分流。至恢复期血管阻力下降,即出现左向右分流,此时肺动脉血流增加而致肺水肿,出现间歇性呼吸暂停和充血性心力衰竭。

 

    如何预防呼吸窘迫综合征?

    (1)做好产前保健,产时监护和复苏准备,预防窒息。

    (2)肾上腺皮质激素(ACH):如预计胎儿可能肺不成熟,而且近期必须结束妊娠,则应在分娩前7天至24小时给倍他米松或地塞米松促肺成熟,母亲静脉给药或羊膜腔穿刺给药。ACH可刺激胎儿肺Ⅱ型细胞产生磷脂和小分子蛋白质,降低肺内毛细血管的渗透性,减少肺水肿,因此能降低RDS的发生率或减轻RDS的症状,降低病死率。

    (3)肺表面活性物质(PS):预防越早效果越好,最好在呼吸开始前或出生后6小时内使用。由于PS能及早改善体内氧合功能,有的婴儿可以不用呼吸机。PS有4种:①天然型:从人类羊水中取得;②猪肺、牛肺中提取:存在异种蛋白问题;③人工合成制剂:疗效不太理想;④混合制剂:人工合成制剂中加入少量天然制剂可提高疗效。天然PS(包括猪肺和牛肺PS)用法:剂量100~150mg/kg,从气管插管中滴入,滴入时转动新生儿体位,滴入后要用气囊加压给氧至少1分钟,使药物较均匀进入各肺叶。

    治疗有那些原则?

    (1)一般治疗

    ①按早产儿护理,保暖,监护体温、呼吸、心率、血气。

    ②经常清除咽部粘液,保持呼吸道通畅通。

    ③应用抗生素治疗。

    ④液体疗法:必须小心地控制液体入量在60~80 ml/kg.d,其中5%~10%葡萄糖液占3/4或4/5,生理盐水约占1/4或1/5。随喂奶量逐渐增加,输液量应逐渐减少。RDS患儿常伴低钙血症、低蛋白血症、高钾血症、酸中毒,应给予相应的治疗。

    ⑤3天内常禁止经口喂养,到3天后许多患儿已排出胎便,并可闻及肠鸣音,此时可鼻饲,第1天20ml/kg,以后按15~20ml/kg.d增加,至第7天可达120~140ml/kg.d。

    (2)供氧和机械呼吸:应根据缺氧程度选择给氧方法:

    ①头罩给氧:轻症可用此方法,常用40%~60%氧浓度,使PaO2维持在8~10.7kPa(60~80mmHg)。

    ②持续气道正压呼吸(CPAP):如头罩给FiO2达到60%,而PaO2仍低于6.65kPa(50mmHg),则应及早选用CPAP给氧。可通过鼻塞、鼻咽插管或气管内插管法,以持续气流压力型呼吸机提供压力或可用简易装置(水封瓶加贮气囊)。开始时将压力调至0.49~0.58kPa(5~6cmH2O),气流率应置于8~10升/分,氧浓度40%~60%,维持PaO2在6.65~9.33kPa(50~70mmHg)。当氧合不理想时每次可增加压力0.098~0.196kPa(1~2cmH2O),一般情况下压力不超过0.98kPa。

    ③机械通气:指征:a.当FiO2已达80%,CPAP治疗压力大于0.79kPa(8cmH2O),而PaO2仍在6.65kPa(50mmHg)以下;b.呼吸暂停反复发作;c.血气分析呈Ⅱ型呼吸衰竭;d.X线胸片呈三级或以上病变;e.患儿为极低体重儿。具有上述任何一条者即为机械通气指征,机械通气依据血气调整呼吸机参数。一般病例参考值为:吸气峰压不超过2.9kPa(30cmH2O),平均气道压小于0.98kPa(10cmH2O),呼气末正压(PEEP)约为0.49-0.78kPa(5-8cmH2O),呼吸频率25-35次/分,吸气时间(I)﹕呼气时间(E)=1﹕1~2,FiO2开始时高,以后渐减至40%。撤除呼吸机时先以加强呼吸(IMV)过渡,每10次呼吸加强一次;也可采用高频呼吸,用较小潮气量和较高通气频率进行通气,常用高频喷射通气(HFJV),用鼻管插入新生儿鼻腔1.5~2cm,驱动氧压(工作压力)0.125kg/cm2,喷射频率150~300次/分,据病情持续1~3小时后,与一般鼻塞法供氧交替治疗,至PaO2 高于7.98kPa(60mmHg),但不超过11.97kPa(90mmHg),则可改用鼻塞法。

    (3)肺表面活性物质治疗:剂量同预防量,有时PS预防和治疗不易绝然分开。

    (4)恢复期动脉导管未闭的治疗:消炎痛:共用3剂,每剂间隔12小时,首剂0.2mg/kg;第二、三剂据日龄定,日龄<2天每次0.1mg/kg、2~7天每次0.2mg/kg、>7天每次0.25mg/kg。 静脉给药疗效较口服佳。

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