枢椎骨折包括齿状突骨折和椎体及椎弓的骨折,其中包括典型的Hangman骨折和不典型的创伤性枢椎前移,非手术治疗很困难。此类患者颈椎不稳且有前纵韧带、后纵韧带、椎间盘和后柱的损害,应避免骨牵引过牵所致的椎体间的分离移位。如果能够解剖复位,可进行前路融合钢板或螺丝钉固定术,否则需 1~C2或C1~C3钢丝固定及髂骨移植。
颈椎骨折脱位的后路固定方法很多,Howard.SAM认为在上颈椎,可采用传统钢丝,C1、2螺钉或枕颈钢板内固定系统;在下颈椎,可采用三重钢丝或钢板螺钉进行固定。它们各有优缺点,在临床上要根据颈椎的损伤机制及损伤的具体情况来选用。近来,Apofix作为一种新型的后路内固定系统在临床上得到应用。Apofix的优点是其操作简单,器件少,只有3件,手术时间短,安全性高于螺钉钢板等其它内固定系统。Apofix是钛合金构成,生物相容性好,不影响MRI及CT成像。其钩刃设计成嵴型,适合椎板的结构特征,其侧方稳定性好,椎板夹紧牢固,具有很好的后方稳定性。Apofix是钩杆系统,能够限制固定节段的屈伸活动,如需要可同时进行颈椎前后路的固定。
但Apofix本身也有其局限,其纵连接杆不可预弯,故固定后对颈椎生理弯曲的恢复有一定影响,特别是跨节段固定的时候影响更大。此外Apofix只能提供牢靠的固定,不能提供复位的力矩,也不能用于需椎板减压的患者。由于Apofix的固定是通过钩―杆系统,其固定原理并不符合骨折固定的张力带原则,因此在用于齿状突骨折及创伤性枢椎前移时,存在骨折部位分离的趋势。因此Apofix手术成功的关键不仅在于术中Apofix的操作,而且首先要求术前对颈椎脱位进行颅骨牵引复位,或做到基本复位。其次,在最后夹紧椎板钩―杆前,应先行棘突间植骨使棘突间的距离较正常略有增加,然后压挤上下椎板钩,最后夹紧固定,从而避免骨折部位的分离。安放Apofix椎板钩的椎板必须是完整无损的,若有骨折,则可行跨椎节固定,如从C1椎板至C3椎板,但Apofix不宜跨越太多的节段,一是因为多节段固定有可能使椎板钩夹紧程度降低,导致椎板钩的松脱;二是因为多节段的固定影响颈椎的生理弯曲,限制了颈椎的活动。Apofix椎板钩在放置困难时,可咬除部分椎板,以容纳椎板钩,但咬除部分不宜超过1/3,否则可引起医源性椎板骨折。椎板夹放置时须注意两侧对称否则可引起颈椎受力偏向一侧导致颈椎侧方成角,影响颈椎的稳定性。
植骨是保证Apofix成功的关键。Apofix椎板钩杆系统在压紧时会对上下椎板各产生一个旋转的力矩,特别是前纵韧带损伤断裂后,更易使椎体过伸,故棘突间或椎板间须植入有一定力学强度的骨块,以对抗旋转力矩,避免椎体过伸。植骨块宜选用三面皮质骨,上下为松质骨的植骨块,且每个椎节间均要求植骨。
